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2020年青島市醫(yī)療保障工作總體要求是：以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，深入落實(shí)習(xí)近平總書記對(duì)山東、對(duì)青島、對(duì)醫(yī)保工作的重要指示要求，緊扣全面建成小康社會(huì)目標(biāo)任務(wù)，踐行以人民為中心的發(fā)展思想，扎實(shí)開展重點(diǎn)工作攻堅(jiān)行動(dòng)，以制度建設(shè)為工作主線，做好長期護(hù)理保險(xiǎn)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、基金監(jiān)管方式創(chuàng)新三項(xiàng)國家試點(diǎn)，決戰(zhàn)醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧攻堅(jiān)、多層次醫(yī)療保障制度改革、支付方式改革三大戰(zhàn)役，升級(jí)智慧醫(yī)保信息平臺(tái)、陽光醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、跨區(qū)域藥械采購聯(lián)盟三個(gè)平臺(tái)，深入實(shí)施公共服務(wù)流程再造、“三化一型”干部培育、反“圍獵”正風(fēng)肅紀(jì)三項(xiàng)工程，辦好醫(yī)?；菝駥?shí)事，以全民醫(yī)保促全面小康，持續(xù)增進(jìn)島城人民健康福祉，為建設(shè)開放、現(xiàn)代、活力、時(shí)尚的國際大都市做出醫(yī)保貢獻(xiàn)。
一、突出改革創(chuàng)新，醫(yī)療保障體系建設(shè)走在前列
1.改革完善多層次醫(yī)療保障體系。貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，規(guī)范完善我市現(xiàn)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、全民補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助等保障層次，逐步與國家三重保障制度過渡并軌。實(shí)施醫(yī)保待遇清單管理制度。健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，完善困難居民醫(yī)療救助辦法，研究全民補(bǔ)充醫(yī)保大額保障制度與醫(yī)療救助制度的銜接，實(shí)施精準(zhǔn)化、差異化保障。完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，完善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。
2.打造長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)“青島樣板”。持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，提高居民護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。完善照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估機(jī)制。開展預(yù)防延緩失能失智工作，重點(diǎn)推進(jìn)社區(qū)賦能工作，建設(shè)10個(gè)“認(rèn)知癥友好社區(qū)”。制定長期護(hù)理保險(xiǎn)地方標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)照護(hù)服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，整合護(hù)理服務(wù)資源，助推醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。舉辦長期護(hù)理保險(xiǎn)青島論壇。
3.扎實(shí)推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)。落地實(shí)施15項(xiàng)國家醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)，夯實(shí)醫(yī)保信息化基礎(chǔ)，規(guī)范病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立病案管理及臨床醫(yī)學(xué)兩個(gè)專家?guī)?，制定我市DRG分組方案和費(fèi)率權(quán)重測(cè)算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立DRG分組動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。制定我市DRG付費(fèi)政策及經(jīng)辦管理流程，開展DRG付費(fèi)模擬運(yùn)行和績效考核評(píng)估。
4.深化醫(yī)保支付方式改革。健全管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，支持國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，支持重點(diǎn)?？坪歪t(yī)療新技術(shù)發(fā)展。擴(kuò)大日間手術(shù)醫(yī)保支付實(shí)施范圍，在符合條件的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推開。按省醫(yī)保局規(guī)定落實(shí)參保人擇期手術(shù)預(yù)住院期間相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用納入住院結(jié)算政策。完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理辦法，推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體按人頭付費(fèi)改革。創(chuàng)新社區(qū)門診統(tǒng)籌和門診大病支付政策，完善社區(qū)門診統(tǒng)籌人頭包干結(jié)算管理辦法，在嶗山區(qū)、城陽區(qū)等區(qū)（市）開展社區(qū)門診保障制度改革試點(diǎn)。
5.協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。升級(jí)我市牽頭的五市跨區(qū)域藥品耗材采購聯(lián)盟，以高值耗材為重點(diǎn)，擴(kuò)大聯(lián)合采購范圍，進(jìn)一步降低藥品耗材價(jià)格。落實(shí)國家藥品集中采購和使用工作，落實(shí)省藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍工作。完善全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理，及時(shí)將我市創(chuàng)新藥品和醫(yī)用耗材納入全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，支持我市醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展和“雙招雙引”。
6.完善醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材價(jià)格管理制度。評(píng)估取消耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革效果，落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。探索建立藥品、耗材及醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格信息監(jiān)測(cè)制度。有序推進(jìn)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定工作，落實(shí)國家集中采購和使用試點(diǎn)藥物的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
二、突出兜底普惠，增進(jìn)人民健康福祉
7.堅(jiān)決打好疫情防控阻擊戰(zhàn)。落實(shí)“兩個(gè)確?！币?，按規(guī)定全力做好參?；颊叩木戎伪Ｕ虾投c(diǎn)醫(yī)院的支付保障工作。協(xié)同做好疫情防控所需藥品、耗材采購保障工作。對(duì)受疫情影響、面臨暫時(shí)性生產(chǎn)經(jīng)營困難的企業(yè)，實(shí)施緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政策。實(shí)施階段性降低職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政策，大力支持經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。調(diào)整經(jīng)辦管理規(guī)定，醫(yī)保服務(wù)實(shí)現(xiàn)“不見面”。
8.堅(jiān)決打贏醫(yī)保扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。制定《醫(yī)保扶貧攻堅(jiān)落實(shí)年實(shí)施方案》，加強(qiáng)信息數(shù)據(jù)互通共享和動(dòng)態(tài)比對(duì)，將我市脫貧繼續(xù)享受政策的建檔立卡、特困、低保人員全部納入醫(yī)療保障覆蓋范圍。全面落實(shí)貧困人員參保補(bǔ)助政策和大病保險(xiǎn)傾斜政策。按照國家和省部署，研究建立醫(yī)保防貧減貧長效機(jī)制，做好與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的銜接。扎實(shí)做好醫(yī)保扶貧普查工作。
9.健全完善穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制。適當(dāng)提高居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年提高30元。適當(dāng)提高二檔成年居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)、高血壓糖尿病門診用藥報(bào)銷比例、門診統(tǒng)籌限額。落實(shí)全民參保計(jì)劃，確保醫(yī)保征繳業(yè)務(wù)平穩(wěn)過渡，提高征繳網(wǎng)辦水平，推進(jìn)延伸服務(wù)。推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。
10.落實(shí)國家醫(yī)保目錄管理改革任務(wù)。及時(shí)修訂我市藥品目錄，將國家醫(yī)保目錄增補(bǔ)的藥品納入醫(yī)保支付范圍，將符合條件的重大疾病用藥納入特供范圍，實(shí)施醫(yī)院和特供藥店雙渠道供藥。研究制定我市治療性醫(yī)院自制劑的醫(yī)保評(píng)審操作規(guī)程。
11.提高特定群體精準(zhǔn)保障水平。落實(shí)《山東省居住證》持有人參保享受我市醫(yī)保待遇政策。加強(qiáng)特殊困難群眾醫(yī)療保障。擴(kuò)大高血壓、糖尿病門診統(tǒng)籌藥品目錄范圍，對(duì)慢性病患者實(shí)施長處方政策，提高慢性病患者保障水平。
三、突出智能監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/strong>
12.全面推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新國家試點(diǎn)。引入第三方專業(yè)力量，增強(qiáng)基金監(jiān)管力量。建立相關(guān)考核制度，加強(qiáng)對(duì)第三方監(jiān)管團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)和管理。
13.深化打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理。落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，組織市、區(qū)（市）兩級(jí)醫(yī)保部門及第三方力量，綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、交叉檢查、飛行檢查等方式，對(duì)重點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查，同步向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和第三方承辦機(jī)構(gòu)延伸。建立多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，積極構(gòu)建與公安機(jī)關(guān)的查處和移送機(jī)制。
14.健全基金監(jiān)管長效機(jī)制。加強(qiáng)執(zhí)法稽查隊(duì)伍建設(shè)，開展執(zhí)法規(guī)范和業(yè)務(wù)提升集中培訓(xùn)。出臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用管理辦法。落實(shí)欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，加大舉報(bào)線索查辦力度。做好“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月有關(guān)工作，公開曝光典型案例，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控管理。組織施行醫(yī)保執(zhí)法“雙隨機(jī)、一公開”抽查制度。
四、突出流程再造，優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
15.構(gòu)建陽光醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)。全面減權(quán)放權(quán)授權(quán)，推進(jìn)服務(wù)權(quán)限扁平化，動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)責(zé)清單。推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)和辦事指南，大力推行全市通辦。拓展“秒辦”服務(wù)事項(xiàng)，推行容缺受理服務(wù)。制定醫(yī)保工作站管理辦法，社區(qū)醫(yī)保工作站達(dá)到200家以上，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)下沉到醫(yī)保工作站受理。
16.推進(jìn)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)。按國家局、省局統(tǒng)一部署，全面啟動(dòng)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，落實(shí)建設(shè)資金，年底前完成一期建設(shè)。完成醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)信息維護(hù)工作，做好信息編碼落地應(yīng)用。建設(shè)醫(yī)保信息綜合分析體系。拓展醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。按季度開展醫(yī)?；疬\(yùn)行情況分析。建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！敝腔鄯?wù)大廳，100%的醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)可以“不見面辦”。全面推廣醫(yī)保電子支付憑證。建立門診大病資格準(zhǔn)入集中審核平臺(tái)，門診大病證實(shí)現(xiàn)電子化。意外傷害審核復(fù)審實(shí)現(xiàn)“零跑腿”。
17.拓展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。年底前基本實(shí)現(xiàn)住院定點(diǎn)醫(yī)院全覆蓋。按照省醫(yī)保局部署，推進(jìn)省內(nèi)異地門診慢性病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，擴(kuò)大門診慢性病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)覆蓋范圍。擴(kuò)大醫(yī)保個(gè)人賬戶省內(nèi)異地刷卡結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。做好醫(yī)保關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
18.加強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。修訂住院定點(diǎn)、社區(qū)定點(diǎn)、門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范協(xié)議框架和基本內(nèi)容。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，明確違約責(zé)任條款，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。
五、突出黨的領(lǐng)導(dǎo)，提高醫(yī)保治理能力
19.強(qiáng)化政治建設(shè)。學(xué)懂弄通做實(shí)習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和黨的十九屆四中全會(huì)精神，鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，把黨的全面領(lǐng)導(dǎo)落實(shí)到醫(yī)保工作各方面、各環(huán)節(jié)。用好“學(xué)習(xí)強(qiáng)國”等學(xué)習(xí)教育平臺(tái)，著力抓好理想信念、愛國主義、核心價(jià)值觀等專題教育?？咐我庾R(shí)形態(tài)工作責(zé)任。
20.夯實(shí)組織基礎(chǔ)。黨建和業(yè)務(wù)工作同謀劃、同部署、同推進(jìn)、同考核，全面加強(qiáng)基層黨組織建設(shè)和黨員隊(duì)伍建設(shè)。舉辦黨支部書記培訓(xùn)班，修訂黨建考核辦法。深入推進(jìn)“合格支部、過硬支部、示范支部”三級(jí)聯(lián)創(chuàng)工作，積極選樹示范支部。嚴(yán)格落實(shí)“三會(huì)一課”制度、組織生活會(huì)制度和黨建述職評(píng)議等制度。扎實(shí)開展主題黨日活動(dòng)。做好生活困難黨員救助幫扶工作。
21.落實(shí)省委“重點(diǎn)工作攻堅(jiān)年”部署。制定全局重點(diǎn)工作攻堅(jiān)創(chuàng)新方案，組成攻堅(jiān)專班，夯實(shí)責(zé)任，掛圖作戰(zhàn)，系統(tǒng)集成、協(xié)同高效推進(jìn)重點(diǎn)攻堅(jiān)創(chuàng)新任務(wù)深入落實(shí)。認(rèn)真開展“我愛青島、我有不滿、我要說話”民聲傾聽主題活動(dòng)，加大新聞宣傳和政務(wù)公開力度，暢通民意表達(dá)渠道，圍繞社會(huì)關(guān)切加強(qiáng)輿情引導(dǎo)回應(yīng)，確保不發(fā)生重大信訪和輿情風(fēng)險(xiǎn)。深入開展“走好新時(shí)代的群眾路線”專題調(diào)研活動(dòng)，建立與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、藥企等的對(duì)口聯(lián)系機(jī)制，在一線解決群眾關(guān)心的難點(diǎn)堵點(diǎn)問題。
22.錘煉“三化一型”干部隊(duì)伍。深入實(shí)施干部素質(zhì)能力提升三年規(guī)劃，培育打造一支忠誠、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)醫(yī)保干部人才隊(duì)伍。豐富培訓(xùn)形式和培訓(xùn)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)人員培訓(xùn)100%全覆蓋。搭建干部素質(zhì)能力提升平臺(tái)，暢通職務(wù)、職級(jí)兩個(gè)晉升通道，樹立正確用人導(dǎo)向。組織輪崗掛職交流，爭取外出掛職鍛煉機(jī)會(huì)，促進(jìn)干部成長為多面手。
23.實(shí)施反“圍獵”正風(fēng)肅紀(jì)工程。抓好黨規(guī)黨紀(jì)和經(jīng)常性紀(jì)律教育，開展各類警示教育活動(dòng)。準(zhǔn)確運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”，特別是第一種形態(tài)，對(duì)黨員干部中出現(xiàn)的苗頭性、傾向性問題，及時(shí)談話提醒。組織開展崗位廉政風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，排查各類廉政風(fēng)險(xiǎn)隱患，完善《崗位廉政風(fēng)險(xiǎn)管理辦法》。逐級(jí)簽訂《黨風(fēng)廉政責(zé)任書》，組織人員參加德廉考試，強(qiáng)化黨員干部廉潔自律意識(shí)。
24.加強(qiáng)典型示范引領(lǐng)。搭建“醫(yī)保大講堂”和成果共享交流平臺(tái)，扎實(shí)開展“述理論、述政策、述典型”。發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、推薦在工作中涌現(xiàn)出來的先進(jìn)典型，評(píng)選表彰一批優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、優(yōu)秀黨務(wù)工作者和先進(jìn)基層黨組織。加強(qiáng)機(jī)關(guān)文化建設(shè)，發(fā)揮工青婦組織功能，組織開展政策進(jìn)社區(qū)、健步行、特色黨課等各類特色文化活動(dòng)和志愿服務(wù)活動(dòng)，打造機(jī)關(guān)黨建品牌。在局網(wǎng)站增設(shè)機(jī)關(guān)黨建欄目。
25.強(qiáng)化法治建設(shè)和績效管理。建立完善醫(yī)保法制規(guī)則體系，印發(fā)《青島市醫(yī)療保障局法制建設(shè)規(guī)則手冊(cè)》，編發(fā)《青島市醫(yī)療保障政策匯編》，制定公職律師管理辦法和實(shí)施方案，建立公平性競爭聯(lián)合審查制度等。高質(zhì)量編制我市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃?？茖W(xué)編制績效目標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)保專項(xiàng)預(yù)算執(zhí)行和績效目標(biāo)完成情況“雙監(jiān)控”。制定醫(yī)保專項(xiàng)資金預(yù)算績效管理工作規(guī)程，建立完善事前、事中、事后全過程預(yù)算績效管理新體系。
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