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2023年全市醫(yī)療保障工作總體思路是：堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習宣傳貫徹黨的二十大精神和習近平總書記對醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，認真落實市委、市政府決策部署和全國、全省醫(yī)保工作會議要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持穩(wěn)中求進工作總基調，開展“強基增效年”活動，全面夯實工作基礎，全面完善基層建設，全面加強精細化管理，全面提升作風能力，推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，為保障人民健康、促進共同富裕、助力新時代社會主義現(xiàn)代化國際大都市建設發(fā)揮更大作用。
一、堅持黨建統(tǒng)領，堅定不移推進全面從嚴治黨
1.強化黨的建設。深入學習宣傳貫徹黨的二十大精神，扎實開展主題教育。落實“第一議題”制度和黨組理論學習中心組學習制度。嚴格落實意識形態(tài)工作責任制,防范化解各類風險隱患。加強黨支部標準化規(guī)范化建設，統(tǒng)籌抓好文明典范城市創(chuàng)建和文明單位復查有關工作。堅持黨建帶群建，做好新時代群團、統(tǒng)戰(zhàn)工作。
2.持續(xù)提升作風能力。鞏固拓展“作風能力提升年”成效，加強干部隊伍建設，樹立正確用人導向，在干部選拔、培養(yǎng)、使用、管理上下功夫，提升醫(yī)保干部綜合素質能力，推動“實干家”干部隊伍建設不斷取得新成效。認真履行全面從嚴治黨主體責任，倡樹“嚴真細實快”工作作風,力戒形式主義、官僚主義，全面塑造過硬作風。
3.深化清廉機關建設。加強廉政風險防控和廉潔教育，做實做細日常監(jiān)督，強化重點領域、關鍵崗位風險管控，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐。
二、主動擔當作為，服務全市經(jīng)濟社會發(fā)展和疫情防控
4.持續(xù)優(yōu)化營商環(huán)境。深化“放管服”改革，推進營商環(huán)境相關政策措施落實，進一步優(yōu)化政務服務流程，打造高效便捷醫(yī)保服務環(huán)境，持續(xù)提升企業(yè)和群眾的獲得感和滿意度。
5.支持中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展。落實醫(yī)保支持中醫(yī)藥發(fā)展政策，支持國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)創(chuàng)建。擴大中醫(yī)日間病房試點醫(yī)療機構范圍和試點病種，規(guī)范中醫(yī)日間醫(yī)療服務醫(yī)保支付管理，對開展DRG支付方式改革的中醫(yī)醫(yī)療機構給予傾斜支持。完善中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收付費政策，適當提高中醫(yī)醫(yī)療服務等項目價格。
6.支持重點優(yōu)勢學科和醫(yī)療新技術發(fā)展。發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，支持重點優(yōu)勢學科發(fā)展，支持醫(yī)療新技術、新服務、新藥品創(chuàng)新應用。擴大醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算品種覆蓋范圍，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。大力培育支持健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
7.做好“乙類乙管”后新冠病毒感染患者治療費用醫(yī)療保障工作。根據(jù)新冠疫情防控形勢變化和國家、省部署，及時優(yōu)化調整新冠病毒感染患者治療費用醫(yī)療保障政策，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī),確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。落實醫(yī)保目錄特殊保障政策,及時將符合新冠病毒感染診療方案規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保基金支付范圍。按規(guī)定做好新冠疫苗及接種費用保障、結算、清算等工作。
三、健全多層次醫(yī)療保障體系，優(yōu)化群眾醫(yī)療保障質量
8.實施門診共濟保障機制改革。穩(wěn)步提升職工醫(yī)保門診保障水平，調整提高普通門診醫(yī)療費報銷比例和報銷限額，落實全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄。加強基層醫(yī)療機構普通門診保障，不設起付標準，報銷比例提高至75%，擴大門診統(tǒng)籌報銷目錄。擴大門診統(tǒng)籌簽約機構范圍，將門診醫(yī)療服務納入醫(yī)保定點機構協(xié)議管理。同步完善居民醫(yī)保門診保障，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病普通門診用藥費用報銷比例提高到70%。建立門診費用統(tǒng)計分析制度，加強門診費用監(jiān)管。積極宣傳引導，加強輿情監(jiān)測處置，確保改革平穩(wěn)落地。按照省統(tǒng)一部署，穩(wěn)妥推進職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌相關工作。
9.開展長期護理保險提質增效行動。建立長護險多元籌資機制，增加居民長護險財政補助籌資渠道，夯實制度運行基礎。強化長護險費用總額預算管理，更好發(fā)揮基金使用績效。規(guī)范失能等級評估標準，確保參保人公平享受待遇。加強定點護理機構管理，促進定點護理機構合理布局、均衡配置、服務可及。培育照護服務隊伍，提升照護隊伍專業(yè)水平。強化多維度監(jiān)管機制，完善信息化監(jiān)管手段，持續(xù)推動長護險提質增效。
10.落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。統(tǒng)一救助類別，將特困、低保、低保邊緣、因病致貧重病患者、監(jiān)測幫扶對象等群體納入醫(yī)療救助范圍，落實困難人員參保補貼政策。提高低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象醫(yī)療救助標準，加強高額醫(yī)療費用預警，保障各類救助對象及時享受待遇。
11.落實生育保險待遇保障政策。按照國家和省要求，規(guī)范生育津貼支付政策，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民參保人住院分娩醫(yī)療費用支付標準，不斷提高生育保險保障水平。
12.優(yōu)化普惠型商業(yè)醫(yī)療保險。加強對承保公司的指導，完善權責分擔機制，優(yōu)化保障方案，建立連續(xù)投保獎勵機制，探索延長保障期限。探索實施區(qū)市投保率考核機制，支持地方財政為困難群眾投繳惠民保。
四、深化醫(yī)保支付方式改革，增強醫(yī)?；鸨Ｕ峡冃?/span>
13.強化醫(yī)?；鹂傤~預算管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，出臺醫(yī)保基金分區(qū)域分業(yè)務板塊總額預算管理辦法，建立醫(yī)?；鹬С瞿Ｐ?，強化總額預算剛性，健全合理分配與動態(tài)調整機制。加強醫(yī)?；痤A算績效管理，完善醫(yī)?；痤A算和財務管理制度，強化內部審計和績效評價。
14.推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革。扎實推進按DRG付費改革擴面提質，醫(yī)?；鸶采w率達到90%以上。落實國家CHS-DRG2.0版分組方案，完善協(xié)商談判機制，適時調整本地細分組方案及權重。上線國家DRG分組付費中心，建設和完善結算清算、統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)監(jiān)測、考核評價等本地化功能模塊，進一步提升DRG付費經(jīng)辦管理質量和水平。
15.推進門診支付方式改革。根據(jù)簽約醫(yī)療機構病種、治療方式、費用結構特點，進行分層、分類管理，完善基層定點醫(yī)療機構按人頭付費機制，選擇部分二級及以上定點醫(yī)療機構開展按門診病例分組付費（APG）改革試點。
16.優(yōu)化長期住院支付方式。完善急性后期醫(yī)療康復醫(yī)保支付政策，推進穩(wěn)定住院康復PDPM支付方式改革省級試點，跟蹤評估精神疾病分段支付試點實施效果，提升按床日付費精細化管理水平。
17.推進緊密型醫(yī)共體按人頭總額付費。按照“成熟一個、納入一個”的原則，穩(wěn)步推進緊密型醫(yī)共體按人頭總額付費，加強對納入總額付費醫(yī)共體的運行數(shù)據(jù)監(jiān)測和業(yè)務指導。
五、推進醫(yī)療服務價格和藥品耗材集采改革，保障群眾獲得優(yōu)質實惠的醫(yī)藥服務
18.深化醫(yī)療服務價格改革。制定我市醫(yī)療服務項目價格與省規(guī)并軌三年工作計劃，動態(tài)調整醫(yī)療服務項目價格，調整口腔、康復醫(yī)療服務項目價格。通過協(xié)議管理，規(guī)范相關定點醫(yī)療機構藥品耗材收費標準?！叭灰惑w”全面落實口腔種植牙全流程價格調控、口腔種植體集采結果落地、牙冠掛網(wǎng)價格調整工作。
19.落實藥品耗材集中帶量采購政策。落地實施國家、省藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，2023年底藥品集采品種累計達到500種以上，醫(yī)用耗材達到25類以上。依托供應監(jiān)測系統(tǒng)，保障集中帶量采購藥品耗材的供應配送，強化對醫(yī)療機構的考核督導并定期通報。
20.加強國談藥品使用管理。實施國家新版醫(yī)保藥品目錄，做好國談藥品落地和使用工作，完善定點醫(yī)療機構和定點零售藥店“雙通道”管理，壓實定點醫(yī)療機構主體責任，定期通報定點醫(yī)療機構配備使用國談藥品情況，定點醫(yī)療機構院內結算國談藥品金額達到40%以上。加強國談藥品電子處方流轉全流程監(jiān)管，將處方流轉藥品費用納入開具處方醫(yī)療機構門診慢特病月結算管理。
六、健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，確保醫(yī)?；鹗褂冒踩?guī)范
21.建立與DRG付費相適應的審核、稽核模式。實行智能監(jiān)管和人工審核相結合的事前、事中、事后醫(yī)療費審核，重點審核稽核高靠分組、分解住院、轉嫁費用、治療不足等行為。完善DRG稽核監(jiān)管辦法，制定違約執(zhí)行標準，建立違規(guī)情形知識庫，定期開展DRG付費稽核。
22.開展醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管。落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，綜合運用專項檢查、交叉互查、自查自糾、集中宣傳月等方式，鎖定重點醫(yī)療項目、藥品耗材、醫(yī)療機構、參?；颊唛_展專項稽核檢查，對違法違規(guī)違約行為實施精準打擊，維護醫(yī)?；鸢踩腿罕姾戏嘁妗?/span>
23.拓展醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應用。10月底前，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)管系統(tǒng)在一級以上醫(yī)療機構100%覆蓋，實時提醒定點醫(yī)藥機構基金使用規(guī)則，預防和減少違法違規(guī)行為。
24.推廣應用全省統(tǒng)一的信用監(jiān)管系統(tǒng)。依法依規(guī)做好信用信息記錄、公示、評價、應用、異議申請和信用修復等，對行政相對人實施分級分類監(jiān)管和信用激勵懲戒。
25.完善協(xié)同監(jiān)管機制。完善與公安機關的聯(lián)合辦案機制，與紀檢部門的線索移交機制，與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的閉環(huán)監(jiān)管機制，加大部門協(xié)同監(jiān)管力度。5月底前，會同財政部門出臺落實省局舉報獎勵實施細則相關文件。
七、完善經(jīng)辦服務體系，為群眾提供便捷高效的醫(yī)保服務
26.開展醫(yī)保全民參保行動。全面落實全民參保計劃，鞏固和擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面。提高參保數(shù)據(jù)質量，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)管理，有效開展精準擴面。創(chuàng)新完善多種參保繳費途徑，推進參保繳費方式“統(tǒng)模式”改革。
27.便捷異地就醫(yī)結算。鞏固拓展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算，擴大門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構覆蓋范圍，門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構數(shù)量達到600家以上，積極探索異地就醫(yī)費用手工報銷線上申報辦理。
28.推進醫(yī)保政務服務標準化。全面落實醫(yī)保政務服務事項清單制度，做好“省政務服務事項標準化梳理和管理系統(tǒng)”啟用及事項的認領、梳理和發(fā)布工作。完善“好差評”服務評價體系，全面落實一次告知制、首問負責制、限時辦結制。
29.提升醫(yī)?；鶎臃漳芰?。扎實推進醫(yī)保經(jīng)辦服務體系下沉，基層醫(yī)保服務站點達到2400家以上，實現(xiàn)五級醫(yī)保服務網(wǎng)絡全覆蓋。指導各區(qū)市高標準抓好基層服務點建設，統(tǒng)一標牌標識、政策解答、醫(yī)保服務規(guī)范，提高基層醫(yī)保服務水平。實施“醫(yī)保明白人”培育工程，實現(xiàn)每個行政村（社區(qū)）至少有1名“醫(yī)保明白人”，講好醫(yī)保政策、做好醫(yī)保服務，傳遞醫(yī)保好聲音。
八、加強基層基礎工作和精細管理，夯實醫(yī)保高質量發(fā)展基礎
30.實施醫(yī)保定點規(guī)劃。科學合理制定實施全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構、定點護理機構資源配置規(guī)劃和年度計劃，細化協(xié)議管理模式，實行差異化分類監(jiān)管。制定定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程，做好新增定點評估工作。
31.實施數(shù)字醫(yī)保規(guī)劃。深化醫(yī)保信息平臺應用，推進醫(yī)保數(shù)字化轉型，推廣應用醫(yī)保就醫(yī)資格“空中認證”和醫(yī)藥機構“電子地圖”，為參保人提供無接觸的就醫(yī)購藥和醫(yī)保經(jīng)辦服務。
32.加強醫(yī)?；鹁惴治觥?/span>開展基本醫(yī)療保險基金精算分析，完善基金運行分析制度和監(jiān)控體系，構建基本醫(yī)療保險收支預測模型，對基金收入、支出、結余進行精算預測，加強精算成果應用。
33.建立健全醫(yī)保統(tǒng)計指標體系。理清數(shù)據(jù)底子，規(guī)范統(tǒng)一基礎信息資源，源頭修正數(shù)據(jù)質量問題，助力醫(yī)保決策科學化、管理精細化。
34.全面推進法治醫(yī)保建設。開展全市醫(yī)保系統(tǒng)行政執(zhí)法案卷評查，按照省部署要求修改青島醫(yī)保權責清單，加強醫(yī)保法治宣傳培訓，不斷提高醫(yī)保法治化建設水平。開展青島醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃實施情況中期評估。
35.加強輿情監(jiān)測處置和信訪維穩(wěn)。組織參加行風在線、網(wǎng)絡問政等活動，暢通民意表達渠道，確保信訪及時受理率、按期辦結率均達到100%。用好醫(yī)保短信服務平臺，優(yōu)化醫(yī)保電話咨詢服務，醫(yī)保咨詢電話接通率保持在95%以上。
36.加大新聞宣傳和政務公開。用好微信公眾號、官方網(wǎng)站、合作媒體、醫(yī)藥機構等宣傳渠道，深入社區(qū)、醫(yī)院、企業(yè)，廣泛開展政策解讀宣傳。加大醫(yī)療保障信息公開力度，完善政務公開數(shù)字平臺，提升政務公開能力和水平，以公開促落實、促規(guī)范、促服務。
37.規(guī)范政務運行。重點任務實行項目化、清單制管理，壓實責任，上墻公示，定期督查。強化疫情防控、安全生產(chǎn)工作,嚴守安全發(fā)展底線。
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