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2024年全市醫(yī)療保障工作總體思路是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中全會精神，深入貫徹落實習近平總書記對山東、對青島、對醫(yī)保工作的重要指示要求，認真落實市委、市政府決策部署和全國、全省醫(yī)保工作會議精神，堅持穩(wěn)中求進，堅持向改革要效益，向精細化管理要效益，統(tǒng)籌高質(zhì)量發(fā)展與高水平安全，組織開展“優(yōu)質(zhì)服務年”活動，健全籌資運行、待遇保障、多元支付、價格調(diào)整、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務、隊伍建設七項機制，努力減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉，奮力譜寫中國式現(xiàn)代化建設“青島醫(yī)保新篇章”。
一、健全穩(wěn)健長遠的籌資運行機制，夯實發(fā)展基礎(chǔ)
1.深入推進全民參保。開展參保擴面專項行動，加強部門聯(lián)動，運用大數(shù)據(jù)、信息化手段排查比對，實現(xiàn)精準擴面。充分發(fā)揮各類平臺優(yōu)勢，通過釘釘群、微信群、短信等，精準推送參保繳費提醒，廣泛宣傳動員。加強對各區(qū)市參保工作的督導，促進應保盡保。
2.落實職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌要求。按照全省統(tǒng)一部署，落實職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌實施意見、調(diào)劑金管理辦法和考核評價辦法，穩(wěn)妥做好我市職工醫(yī)保住院、門診、生育、大額醫(yī)療費用補助等各項政策的調(diào)整銜接。
3.加強基金預算管理和風險預警。強化醫(yī)?；鹂冃Ч芾?，提升預算執(zhí)行力度和實效。加強醫(yī)保基金規(guī)范化管理，強化基金財務核算的科學性、規(guī)范性。建立居民醫(yī)保基金風險監(jiān)控預警機制，完善基金運行分析制度和監(jiān)控體系。
二、完善公平適度的待遇保障機制，增強保障能力
4.全面實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革。提高職工普通門診報銷比例和最高限額，優(yōu)化配套措施。在職和退休人員醫(yī)保個人賬戶計入金額調(diào)整到位。落實職工普通門診自由就醫(yī)等配套政策，抓好醫(yī)院結(jié)算服務，完善門診單獨支付病種范圍，提高就醫(yī)購藥便捷度。做好日常審核、高疑點信息監(jiān)測分析和監(jiān)管，定期通報費用情況。強化部門協(xié)同，切實防范化解各類風險。
5.推動長期護理保險提質(zhì)增效。妥善做好我市長期護理保險制度與國家、省新政策銜接并軌。聯(lián)合有關(guān)部門開展照護人員培訓，提升照護人員服務技能。健全長護險多維度監(jiān)管機制，加強對長護險的精細化管理，完善總額預算管理，控制不合理費用增長。
6.夯實醫(yī)療救助保障功能。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，完善部門間信息共享機制和因病致貧返貧預警監(jiān)測機制，確保救助對象應保盡保、應助盡助。
7.完善生育保障政策措施。完善職工生育津貼計發(fā)辦法，推進生育津貼免申即享。參保居民分娩醫(yī)療費補助標準由1000元提高到3000元，減輕居民生育負擔。
三、健全管用高效的多元支付機制，提高基金績效
8.推進多元復合式醫(yī)保支付方式改革。按照省級試點要求，實施“全流程-分段式-精細化”的醫(yī)保支付整體解決方案，總結(jié)階段性改革成效。
9.深化急性期住院按DRG付費。加強業(yè)務指導和定點醫(yī)療機構(gòu)付費評價，鞏固提升DRG全病組付費質(zhì)效。按照國家部署，調(diào)整DRG分組方案。加快完善DRG功能模塊落地建設及應用。加強DRG付費精細化管理，完善醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)調(diào)整機制，規(guī)范醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單管理。
10.改革門診支付方式。建立與職工門診共濟保障機制改革相適應的支付方式，實行區(qū)域總額預算下的點數(shù)法付費。
11.優(yōu)化長期住院支付方式。完善急性后期醫(yī)療康復醫(yī)保支付政策，選擇部分定點醫(yī)療機構(gòu)開展分層、分類、分段差異化床日支付方式改革試點。全面實施精神疾病分段支付改革，提高按床日付費精細化管理水平。
12.穩(wěn)步推進緊密型醫(yī)共體按人頭總額付費?？偨Y(jié)評估西海岸人民醫(yī)院緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~付費改革試點工作，適時研討總結(jié)、改進完善相關(guān)工作。
13.完善適合中醫(yī)藥特點的支付方式。按照全省統(tǒng)一部署，擴大中醫(yī)日間醫(yī)療服務醫(yī)保支付病種和醫(yī)療機構(gòu)范圍。
四、深化系統(tǒng)集成的價格調(diào)整機制，提高管理效能
14.完善醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調(diào)整機制。按照三年并軌方案，加快推進醫(yī)療服務價格項目與省版本并軌。穩(wěn)步推進部分醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整，支持重點?？啤?yōu)勢學科發(fā)展。推進輔助生殖、藥學類項目價格落地。建立可單獨收費一次性醫(yī)用耗材目錄，完善醫(yī)用耗材醫(yī)保支付政策。
15.鞏固藥品耗材集采改革成果。落實集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材政策，2024年底集采藥品累計達到800種以上，高值醫(yī)用耗材達到40類以上。穩(wěn)妥有序擴大集采藥品進基層活動范圍，鞏固活動成效。完善集中帶量采購全流程管理辦法，保障中選產(chǎn)品優(yōu)先使用。做好集采藥品耗材貨款醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算和公立醫(yī)療機構(gòu)藥品耗材費用結(jié)余留用工作。
16.加強醫(yī)保目錄管理。實施2023年版國家醫(yī)保藥品目錄。加強國談藥“雙通道”管理，落實定點醫(yī)療機構(gòu)配備使用國談藥品主體責任。降低參保職工部分乙類藥品和高值醫(yī)用耗材個人自付比例，減輕參保職工負擔。按照省部署，統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)制劑和中藥飲片目錄。推進基層醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店藥品價格公示，規(guī)范引導非公立醫(yī)療機構(gòu)藥品價格合理形成。
五、強化嚴密有力的基金監(jiān)管機制，維護基金安全
17.強化打擊欺詐騙保宣傳警示。落實國務院《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》。開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。組織定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾。
18.開展規(guī)范使用醫(yī)?；饘ｍ椪?。完善與DRG付費相適應的審核結(jié)算管理制度，建立DRG智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，優(yōu)化DRG月度結(jié)算流程。建立門診費用審核稽核監(jiān)管機制，對頻繁就醫(yī)、開藥數(shù)量大、費用高等異常情況及時發(fā)現(xiàn)處理。加大智能審核、抽審病歷、專項審核力度。對重點醫(yī)療項目、藥品耗材、醫(yī)療機構(gòu)、參?；颊唛_展專項稽核和區(qū)市交叉互查。嚴厲打擊騙取生育津貼違法行為。
19.加強醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議制度。完善與公安部門的欺詐騙取醫(yī)?；鸢讣樘幒鸵扑凸ぷ髀?lián)席會議機制、與紀委監(jiān)委的案件線索移交機制。推廣應用全省信用監(jiān)管系統(tǒng)，實施分級分類監(jiān)管和信用激勵懲戒。
20.提高監(jiān)管執(zhí)法能力。及時更新智能監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫，提升事前提醒、事后審核的有效性和準確率。整合執(zhí)法稽核力量，提高執(zhí)法稽核人員能力。
六、實施融合多元的醫(yī)保經(jīng)辦服務機制，做好優(yōu)質(zhì)服務
21.開展“優(yōu)質(zhì)服務年”活動。認真學習貫徹《社會保險經(jīng)辦條例》，推出“高效辦成一件事”重點事項清單。推進線下服務“只進一門”，實現(xiàn)“一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。推進線上服務“一網(wǎng)通辦”，實現(xiàn)更多醫(yī)保服務網(wǎng)上辦、掌上辦、視頻辦、“免申即享”。推動咨詢訴求“一線應答”，規(guī)范電話專班，提升接辦效率。抓好異地就醫(yī)結(jié)算管理服務，提升結(jié)算質(zhì)效。改進醫(yī)保經(jīng)辦管理服務評價，強化評價結(jié)果應用。
22.夯實醫(yī)?；鶎臃阵w系。全面加強醫(yī)保工作站（點）標準化建設，建立基層醫(yī)保服務清單，統(tǒng)一服務事項、服務標準和服務方式，完善醫(yī)保工作站（點）準入退出機制和運行保障措施，切實提升基層醫(yī)保服務能力。
23.推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能。推進國家醫(yī)保信息平臺與我市業(yè)務需求有機結(jié)合，推進醫(yī)保數(shù)據(jù)“走出去”與相關(guān)數(shù)據(jù)“引進來”有機結(jié)合，加強醫(yī)保數(shù)據(jù)對醫(yī)保改革、管理和服務賦能。建設大數(shù)據(jù)應用暨地方數(shù)據(jù)專區(qū)項目。深化“三電子兩支付”便民服務，在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)推廣應用醫(yī)保移動支付。
24.強化定點協(xié)議管理。認真學習貫徹《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，落實《青島市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥服務資源配置規(guī)劃》，完善定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店協(xié)議管理。強化定點機構(gòu)履行協(xié)議情況考核，完善能進能出的動態(tài)管理機制，加強與衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門和定點醫(yī)藥機構(gòu)的溝通，宣講醫(yī)保政策，發(fā)揮協(xié)議管理作用，促使機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、合理診療。
25.推動工作規(guī)范落實。認真落實省局“規(guī)范落實年行動”要求，全面厘清工作職責，推進職能運行規(guī)范高效。制定實施科學完善的業(yè)務內(nèi)控體系，提高內(nèi)部管理效能。強化項目化、清單制閉環(huán)督查管理，持續(xù)開展擂臺比武、亮績賽績活動，高效推動重點任務落實。廣泛開展醫(yī)保政策宣傳、普法宣傳，提升政務公開水平，全面推進法治醫(yī)保建設。全面加強隱患排查整改，堅決守牢信訪輿情、機要保密、安全生產(chǎn)等“一排底線”。
七、夯實高效專業(yè)的隊伍建設機制，提升作風能力
26.在加強政治建設上持續(xù)用力。推進政治機關(guān)建設，推動黨中央重大決策部署和省委、市委工作安排落地見效，堅定擁護捍衛(wèi)“兩個確立”，堅決做到“兩個維護”。完善黨建工作制度，開展黨支部標準化規(guī)范化建設。加強意識形態(tài)陣地建設，深入開展意識形態(tài)風險隱患排查整改。
27.在強化理論武裝上持續(xù)用力。深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，嚴格執(zhí)行“第一議題”、理論學習中心組學習等制度，鞏固拓展主題教育成果。用好“學習強國”“燈塔-黨建在線”、干部網(wǎng)絡學院等平臺，不斷提高干部職工政治素養(yǎng)和理論水平。
28.在推動解決問題上持續(xù)用力。全力做好市委巡察反饋問題整改工作，健全常態(tài)長效機制。深入開展“走流程、找堵點”活動，切實解決群眾急難愁盼問題。
29.在提升作風能力上持續(xù)用力。落實干部年度培訓計劃，拓展“三新講堂”，推進“兩進一賽”，打造一專多能人才隊伍。持續(xù)整治形式主義、官僚主義，堅決糾正不擔當、不作為、亂作為問題。全面落實關(guān)于黨政機關(guān)習慣過緊日子的要求，大興儉樸之風。
30.在深入推進全面從嚴治黨上持續(xù)用力。學習貫徹新修訂的《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》，堅持日常教育和集中性紀律教育相結(jié)合，督促引導黨員干部學紀、知紀、明紀、守紀。深化“醫(yī)廉清風”廉潔文化品牌建設。深化運用監(jiān)督執(zhí)紀“四種形態(tài)”，依法依規(guī)依紀開展監(jiān)督。
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