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黨中央、國務院歷來重視人民健康和醫(yī)療保障問題，習近平總書記強調(diào)要“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，青島市補充醫(yī)療保險制度是在大力推進健康中國建設的背景下，著眼于解決就醫(yī)保障這一重要民生問題做出的制度創(chuàng)新，目標是使人民群眾享受到更加精準、高效、可持續(xù)的健康保障，增強人民群眾改革獲得感和幸福感。
眾所周知，針對一些重特大疾病、災難性疾病以及部分罕見病，精準有效的治療藥物或醫(yī)用耗材，往往價格昂貴，每盒二三萬元的單價和幾十萬元的總費用讓病人及家屬望而卻步，基本醫(yī)保無法納入支付報銷。早在2012年7月，青島市就將建立重大疾病和罕見病醫(yī)療救助制度列入當年新增市辦民生項目之一，在全國率先建立了以特藥特材救助為特色的大病醫(yī)療救助制度，將治療肺癌、血友病、帕金森等基本醫(yī)保目錄外的9種特殊藥品耗材納入保障范圍，參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費報銷70%。截止2016年底，大病醫(yī)療救助資金支出共計7.1億元，救助28萬人次。
在多年探索實踐大病醫(yī)療救助制度的基礎上，2017年1月1日，青島市在全國率先實施補充醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了由救助制度向保險制度的轉(zhuǎn)型升級。在不新增財政和個人負擔的前提下，通過調(diào)整醫(yī)保支出結構、盤活存量資金實現(xiàn)多元化籌資，不僅實現(xiàn)了大額醫(yī)療費的統(tǒng)籌共濟、多方共擔，也大大增強了基金和制度運行的可持續(xù)性。全民補充醫(yī)療保險以重特大疾病和醫(yī)保目錄外大額費用為主要保障內(nèi)容，將治療惡性腫瘤、罕見病及影響生活質(zhì)量的慢性疾病的41種特殊藥品耗材納入保障范圍，極大地緩解了重特大疾病患者的切膚之痛，最大限度防止了因病致貧、因病返貧。全民補充醫(yī)療保險制度內(nèi)容主要包括兩個方面：一是特藥特材及精準診療項目保障，對符合條件的參保患者使用特藥特材及精準診療項目發(fā)生的醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險基金報銷80%；二是大額保障，參保人一個年度內(nèi)范圍外負擔超過5萬元以上的部分，由補充醫(yī)療保險基金報銷70%，一個年度內(nèi)最高支付20萬元，并對撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設起付標準。截至目前，共為7199名重特大疾病和罕見病患者提供特藥特材保障2.7萬人次，為4.5萬名大病患者提供大額保障10.3萬人次，累計支出3億元，減輕了參保人醫(yī)療費用負擔。補充醫(yī)療保險制度的建立，進一步拓展和延伸了保障范圍，構建起了具有青島特色、全國領先的“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+補充醫(yī)療保險”三層醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾不斷增長的多層次醫(yī)療保障需求。
目前，國家正在大力推進精準扶貧工作。造成貧困的主要原因很大程度上是由于疾病，大都屬于災難性疾病帶來的支出型貧困。面對貧困人口有病不敢醫(yī)、有藥不敢用的困境，補充醫(yī)保制度的實施本身就具有精準保障、精準扶貧的社會意義。之所以說是“精準保障”，是因為這些特殊藥品和醫(yī)用耗材具備靶向治療、療效確切的精準特點，能夠有效提高患者的生存質(zhì)量，并且不會在臨床上出現(xiàn)“濫用”，從而使有限的資金真正用在刀刃上；之所以說是“精準扶貧”，是因為重點針對的是重特大疾病患者這一經(jīng)濟壓力特別巨大的困難群體，補充醫(yī)保這種統(tǒng)籌共濟的制度安排，實現(xiàn)扶貧濟困，使大病患者的經(jīng)濟壓力得到緩解，使他們的生存生活質(zhì)量得到提高。特別是對低保、低保邊緣等貧困人口，除了在保險費繳納方面給予減免外，還在報銷標準上不設支付“門檻”，即可直接進入報銷程序，大大減輕了大病患者的經(jīng)濟負擔，這對于推動精準扶貧具有積極意義。
案例一：
今年64歲的莊阿姨家住市南區(qū)平原路，與青大附院幾乎一墻之隔。在莊阿姨的生命坐標系里，2012年是個具有特殊意義的年份。那年底，她查出罹患肺癌。在面對高昂的手術和治療費幾近絕望之時，青島在全國率先實施大病醫(yī)療救助制度，莊阿姨需要服用的用于治療非小細胞肺癌的靶向腫瘤藥物凱美納納入救助保障范圍，這為莊阿姨帶來了生的希望。
這位在原骨傷醫(yī)院做了30年護士、身體一直倍兒棒的她來說，“有什么也別有病”是她最質(zhì)樸的心愿。“不單是身體上備受病痛折磨，因為治病賣房子借錢的例子，我在醫(yī)院見過不少。”可做夢也想不到，這樣的事情攤到她和老伴的身上。2006年莊阿姨的老伴查出罹患胃癌，手術治療前后花費近十萬?！袄习樵缇拖聧彛斑€要供兒子讀大學，家里積蓄有限，治病的錢大多靠親戚朋友支援。”2007年老伴去世，莊阿姨當時就跟兒子交代過：“如果我有一天得了這種病，咱能治就治，別亂花錢?！笨缮罘路鸶f阿姨開了個天大的玩笑。2012年底，單位統(tǒng)一組織的體檢中，身高馬大、向來極少生病的莊阿姨被查出患有肺癌。“感覺就是晴天霹靂，一下子懵了?！笔中g費用高，遠不是莊阿姨和兒子所能負擔得起的。靶向藥物凱美納療效顯著，但一盒近3000元、每個月服用四盒就要1萬多元的花費讓莊阿姨“望藥生畏”。“就算賣房子，咱也得治病?！眱鹤右环拝s讓莊阿姨倍感壓力。不幸中的萬幸，2012年7月1日，青島在全國率先實施了大病醫(yī)療救助制度，尤其是特藥特材救助，政府運用談判降價機制和多方共擔機制，把包括凱美納在內(nèi)的9種特藥特材納入救助保障范圍。同時，對醫(yī)保范圍外個人負擔較重的醫(yī)療費用進行保障?！霸疽粋€月一萬多元的藥費，報銷后個人只需自負三千多元。服藥一定的療程后還享受免費贈藥?！苯衲?月例行的CT檢查結果顯示，莊阿姨的肺部腫瘤縮小了，癌胚抗原指標在正常范圍內(nèi)?！笆乔鄭u出臺的好政策救了我的命?！鼻f阿姨說。
案例二：
為進一步加大對重特大疾病的精準保障力度，2017年1月1日，青島又在全國率先實施了全民補充醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了對重特大疾病的保障由救助制度向社會保險制度的轉(zhuǎn)型升級，政策惠民效應進一步放大。黃島區(qū)退休職工薛大娘便是新政策的首批受益者。今年77歲的薛大娘于去年4月查體時查出罹患骨髓增生異常綜合征，需要使用專門治療骨髓增生異常綜合征的特效藥物地西他濱，當時薛大娘使用這種藥物一個月得花費一萬多元，全家人都因此背上了沉重的負擔，薛女士的女兒張女士說“真是太貴了，都要治不起啊”。正在全家人為籌措醫(yī)藥費犯愁的時候，青島全民補充醫(yī)療保險制度于今年1月1日啟動實施，薛大娘使用的“救命藥”地西他濱納入了保障范圍，張女士說，“這個好政策真是一下子把人給救了”。目前，薛大娘每月使用特藥地西他濱花費只需要1000多元，減輕家庭醫(yī)療負擔近80%。使用藥物后薛大娘現(xiàn)在身體狀態(tài)非常好，已經(jīng)可以自己做飯，正常生活。張女士感慨的說，“太感謝青島的好政策，你們救的不僅僅是一個老人，而是一個家庭啊！”
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