一、出臺(tái)背景
2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，明確建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，同年底，省政府辦公廳印發(fā)實(shí)施方案（魯政辦發(fā)〔2021〕22號(hào)）。為深入貫徹國家及省意見，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，提高門診保障水平，結(jié)合我市實(shí)際，出臺(tái)本實(shí)施意見。
二、制定依據(jù)
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號(hào)）。
三、主要內(nèi)容
（一）提高普通門診統(tǒng)籌保障。本次調(diào)整，取消僅限基層作為定點(diǎn)的限制，參保人可選擇任意一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約門診就醫(yī)。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，引導(dǎo)有序就醫(yī)。2023年度，我市職工門診統(tǒng)籌限額可由現(xiàn)行的每人每年1120元提高至每人每年1700元；2024年起，按照省規(guī)定的全省社會(huì)平均工資5%左右的限額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計(jì)將提高至4500元以上。為鼓勵(lì)分級(jí)診療，起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例擬根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化標(biāo)準(zhǔn)，2024年起退休人員報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并適當(dāng)提高支付限額。
（二）提升個(gè)人賬戶使用效益。
一是分類優(yōu)化個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在繼續(xù)保留職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的基礎(chǔ)上，針對(duì)在職和退休人員，分類調(diào)整。對(duì)在職職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)，繼續(xù)全部劃入個(gè)人賬戶，以往單位繳納職工醫(yī)保費(fèi)中，計(jì)入個(gè)人賬戶的部分調(diào)整用于門診共濟(jì)保障，主要保障參保人員普通門診。對(duì)退休人員，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，其中70周歲以下退休人員按照2023年度統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%計(jì)入，70周歲及以上退休人員按照2.5%計(jì)入。
二是擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用渠道。將參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
四、熱點(diǎn)問答
（一）為什么要實(shí)施門診共濟(jì)改革？
實(shí)施門診共濟(jì)改革是按照國家及省的統(tǒng)一部署要求進(jìn)行，核心是由原來職工門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變。一是現(xiàn)在的個(gè)人賬戶“管小病”的功能有限，患病者的個(gè)人賬戶不夠用，健康者的個(gè)人賬戶花不動(dòng)，個(gè)人賬戶的局限性日益凸顯。二是改革可以極大提高基金使用效率，調(diào)整個(gè)人賬戶釋放的基金，可以在不增加籌資、不增加單位個(gè)人負(fù)擔(dān)情況下，加強(qiáng)了門診的保障，相當(dāng)于基金的“騰籠換鳥”，提高現(xiàn)有基金的使用效能。三是可以優(yōu)化醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)資源配置，門診保障提升，可以減少為了報(bào)銷選擇住院的現(xiàn)象，起到逆向調(diào)節(jié)作用，減少住院基金的支出和浪費(fèi)。
（二）改革個(gè)人賬戶，是不是意味著個(gè)人利益受損？
改革個(gè)人賬戶后，雖然計(jì)入額度會(huì)減少，但并不意味著個(gè)人的保障功能降低?；氐奖敬胃母锏某踔?，就是因?yàn)閭€(gè)人賬戶發(fā)揮的作用越來越有限，才通過調(diào)減個(gè)人賬戶、擴(kuò)大門診共濟(jì)這種制度模式轉(zhuǎn)換，將有限的錢用到更有用的地方去。改革后，原來計(jì)入個(gè)人賬戶的一部分資金放到了共濟(jì)保障的大池子里，更加有利于實(shí)施統(tǒng)籌互濟(jì)保障機(jī)制，讓真正有門診醫(yī)療需求的參保職工得到更好保障。從門診保障來看，個(gè)人待遇的提升遠(yuǎn)超過個(gè)人賬戶下調(diào)的金額，特別是對(duì)于退休人員、患有老年病慢性病的參保職工，普通門診報(bào)銷比例和支付限額有傾斜，能夠得到遠(yuǎn)高于個(gè)人賬戶減少的資金量的門診保障。2023年度，個(gè)人賬戶計(jì)入額作微調(diào)，門診保障的支付限額將由目前的1120元提高到1700元；2024年將再次提高到4500元以上（社會(huì)平均工資的5%左右），并隨著平均工資的提高增長。醫(yī)保本身的功能就是減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，改革個(gè)人賬戶，從個(gè)人感受上看是計(jì)入少了，但從實(shí)際的門診就醫(yī)上看有了長遠(yuǎn)的保障和提升，通過制度的“一升一降”更好地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹗褂眯?。
（三）改革后，普通門診的保障范圍有哪些變化？
在實(shí)施職工門診共濟(jì)改革之前，我市的普通門診保障通過“小病在基層”，簽約僅限制在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)或一級(jí)醫(yī)院）?？紤]到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際診療能力水平，以及參保職工的普通門診需求，當(dāng)時(shí)建立了普通門診報(bào)銷目錄，將一部分基層門診常用藥和診療項(xiàng)目納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍。門診共濟(jì)改革后，普通門診統(tǒng)籌的保障水平和保障能力提升，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍由原僅限基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展到二三級(jí)醫(yī)院，因此原設(shè)定的門診報(bào)銷目錄就不再適應(yīng)參保人的實(shí)際需要了，應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大，將其與醫(yī)保的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）一致起來?？偟膩砜?，西藥和中成藥的品種數(shù)量擴(kuò)大至2860種；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目擴(kuò)大至8300多項(xiàng)，可以更好滿足參保人日常的門診就醫(yī)需求。
五、負(fù)責(zé)部門
政策牽頭起草部門：市醫(yī)療保障局待遇保障處（電話：85770025）。
經(jīng)辦部門：市醫(yī)保中心（電話：85770358）、各區(qū)（市）醫(yī)保中心。
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