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《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》
政策解讀
一、制定背景
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)系百姓切身利益，是重要的民生保障工作。我市于2014年出臺(tái)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、繳費(fèi)、待遇管理及服務(wù)等進(jìn)行了規(guī)范。近年來，國(guó)家深入推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，出臺(tái)了醫(yī)療保障待遇、醫(yī)藥服務(wù)和支付管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理等法規(guī)規(guī)章和政策文件，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行了調(diào)整。為適應(yīng)新形勢(shì)新要求，加強(qiáng)與上位法的銜接，對(duì)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》進(jìn)行修訂。
二、制定依據(jù)
依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律法規(guī)規(guī)章，以及國(guó)家、省有關(guān)政策文件制定。
三、出臺(tái)目的
適應(yīng)新形勢(shì)新要求，規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、繳費(fèi)，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)待遇，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提高醫(yī)療保障服務(wù)水平。
四、重要舉措
（一）完善居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保、繳費(fèi)。一是擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，明確持有有效居住證的非本市戶籍人員，可以按照規(guī)定參加我市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)全市常住人口應(yīng)保盡保。二是根據(jù)上級(jí)有關(guān)健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的規(guī)定，調(diào)整居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼人員范圍，在原有對(duì)特困人員、低保對(duì)象、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的基礎(chǔ)上，增加對(duì)返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象的補(bǔ)貼，確保困難群眾應(yīng)保盡保。
（二）規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。一是調(diào)整社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成，明確社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金組成，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。二是根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障的規(guī)定，修改職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶有關(guān)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。完善參保人員跨市流動(dòng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移的方式，提高便民服務(wù)能力。三是明確醫(yī)療保障、財(cái)政、審計(jì)機(jī)關(guān)以及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的職責(zé)，加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。
（三）完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。一是按照國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療保障待遇清單制度等規(guī)定，將“門診大病”修改為“門診慢特病”。二是加強(qiáng)與現(xiàn)行政策的銜接，因基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期及最低繳費(fèi)年限等政策已調(diào)整由省級(jí)制定、全省統(tǒng)籌，根據(jù)政策的調(diào)整變化，對(duì)應(yīng)修改相關(guān)規(guī)定。三是梳理總結(jié)我市現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診慢特病、大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例，以及異地就醫(yī)報(bào)銷等規(guī)定進(jìn)行修改，保持各項(xiàng)政策的延續(xù)性，促進(jìn)各項(xiàng)制度有序銜接、保障水平公平適度。
（四）加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理與監(jiān)督檢查。一是根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等規(guī)定，明確相關(guān)部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理中的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。二是根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革試點(diǎn)要求，修改醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)規(guī)定，明確以按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)為主，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門診疾病按人頭和病種付費(fèi)相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。三是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，明確建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為查處的溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。同時(shí)，對(duì)舉報(bào)投訴、有關(guān)法律責(zé)任等進(jìn)行規(guī)定。
政策解讀部門：青島市司法局行政立法和備案審查處
青島市醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)處
聯(lián)系電話：81608726；85770533
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