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一、什么是長期護(hù)理保險制度？
長期護(hù)理保險（以下簡稱“護(hù)理保險”）是為因年老、疾病、傷殘等，喪失自理能力的失能失智人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或者資金保障的一項(xiàng)社會保障制度。我市長期護(hù)理保險，除了重點(diǎn)保障完全失能和重度失智人員的基本照護(hù)需求外，同時為半失能人員、輕中度失智人員以及高危人群，以項(xiàng)目的形式提供身體機(jī)能和功能維護(hù)等訓(xùn)練和指導(dǎo)，延緩失能失智。
二、護(hù)理保險制度的保障對象和保障內(nèi)容是什么？
一是?；荆瑸橥耆芎椭囟仁е侨藛T的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障，在原來醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)上，將生活照料、功能維護(hù)（康復(fù)訓(xùn)練）、安寧療護(hù)等納入護(hù)理保障范圍。二是強(qiáng)預(yù)防，為半失能、輕中度失智人員以及高危人群，提供身體功能維護(hù)等訓(xùn)練和指導(dǎo)，延緩失能失智，增強(qiáng)他們的獲得感。
三、如何參加護(hù)理保險？是否需要專門辦理參保登記手續(xù)？
參加職工社會醫(yī)療保險的參保人,應(yīng)同步參加職工護(hù)理保險；參加居民社會醫(yī)療保險的參保人,應(yīng)同步參加居民護(hù)理保險。參保人無需專門辦理護(hù)理保險參保登記手續(xù)。
四、參保人申請護(hù)理保險待遇須經(jīng)過長期照護(hù)需求等級評估，具體規(guī)定如何？
根據(jù)文件規(guī)定，參保人申請享受護(hù)理保險待遇，必須經(jīng)過長期照護(hù)需求等級評估。評估等級具體分為O級、一級、二級、三級、四級、五級等6個級別，O級為能力完好，一級對應(yīng)輕度失能，二級、三級對應(yīng)中度失能，四級、五級對應(yīng)重度失能。其中，評估等級為三、四、五級的，可按規(guī)定享受護(hù)理保險待遇。
參保人可自愿向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提出評估申請，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步篩查，經(jīng)篩查符合條件的，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)向評估機(jī)構(gòu)正式提交評估申請，評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場評估和綜合評估，最后確定評估等級。具體辦理流程將于4月1日正式實(shí)施前發(fā)布。
五、參保人經(jīng)過評估后，符合條件的身體失能人員和失智人員，可按規(guī)定享受哪些待遇？
新制度實(shí)施后，參保職工可享受醫(yī)療護(hù)理和基本生活照料待遇，參保居民可享受醫(yī)療護(hù)理待遇。參保職工和居民同時可享受功能維護(hù)（康復(fù)訓(xùn)練）、精神慰藉、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷其他照護(hù)服務(wù)。
（一）醫(yī)療護(hù)理方面：主要包括疾病的維持性治療、檢查檢驗(yàn)、藥品耗材使用等。符合規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用由護(hù)理保險資金按規(guī)定支付。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定額包干結(jié)算。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下：
專護(hù)三級醫(yī)院210元/天，二級醫(yī)院180元/天，其中，氣管切開病人300元/天；院護(hù)65元/天；家護(hù)50元/天；巡護(hù)參保職工2500元/年，一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童、大學(xué)生2200元/年，二檔繳費(fèi)成年居民1500元/年。
失智專區(qū)：長期照護(hù)、短期照護(hù)65元/天；日間照護(hù)50元/天。
（二）生活照料方面：對入住機(jī)構(gòu)的參保職工（含專護(hù)、院護(hù)、失智專區(qū)三種模式），可享受全方位的生活照料服務(wù)，由機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人實(shí)際需要提供。參保人評估等級不同，每月可享受生活照料待遇不同，評估等級為三、四、五級的參保人發(fā)生的生活照料費(fèi)，護(hù)理保險資金每月支付限額標(biāo)準(zhǔn)分別是660元（22元/天）、1050元（35元/天）和1500元（50元/天），其中個人自負(fù)10%。重度失智參保職工發(fā)生的基本生活照料費(fèi)，護(hù)理保險資金支付標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)身體失能人員評估等級五級標(biāo)準(zhǔn)，每月支付限額標(biāo)準(zhǔn)長期照護(hù)、短期照護(hù)為1500元，日間照護(hù)為750元。
對選擇居家照護(hù)的參保職工（含家護(hù)、巡護(hù)），同樣依據(jù)評估等級，享受不同的生活照料待遇。評估等級為三、四、五級的參保人，每周分別可享受由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的3、5、7個小時的照護(hù)服務(wù)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對發(fā)生的生活照料費(fèi)與護(hù)理機(jī)構(gòu)按照50元/小時的標(biāo)準(zhǔn)（含個人自付部分，個人自付10%）結(jié)算。生活照料服務(wù)內(nèi)容重點(diǎn)以提供技術(shù)性較強(qiáng)或家庭照料者不能獨(dú)立完成的事項(xiàng)為主，共確定了60項(xiàng)具體的居家照護(hù)服務(wù)。其中，吸痰護(hù)理等基本護(hù)理25項(xiàng)、洗澡等基本生活照料17項(xiàng)、吞咽訓(xùn)練等功能維護(hù)（康復(fù)訓(xùn)練）15項(xiàng)，藥物管理與指導(dǎo)等其他服務(wù)3項(xiàng)。鑒于家庭生活照料的實(shí)際，在開展照護(hù)服務(wù)時，具體服務(wù)內(nèi)容和時間由患者或家屬根據(jù)實(shí)際需要與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，超過文件規(guī)定的服務(wù)時間、服務(wù)內(nèi)容等發(fā)生的費(fèi)用，由參保人個人負(fù)擔(dān)。參保人也可以不申請生活照料服務(wù)，只享受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)待遇，但要求護(hù)士每周必須上門1次，醫(yī)生每月必須上門1次，以便及時了解掌握其情況。
六、參保人員發(fā)生的長期護(hù)理費(fèi)具體報銷比例？
（一）參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，報銷比例為90%；
（二）參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生報銷比例為80%，二檔繳費(fèi)成年居民報銷比例為70%。
七、參保職工和居民可享受哪些照護(hù)服務(wù)形式？
為滿足不同家庭失能失智人員的多樣化、多層次照護(hù)服務(wù)需求，設(shè)計(jì)了“4+3”護(hù)理服務(wù)形式，具體如下：
（一）針對身體完全失能人員設(shè)計(jì)了4種服務(wù)形式：
1.“專護(hù)”是由開設(shè)醫(yī)療專護(hù)區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的長期在院照護(hù)服務(wù)；
2.“院護(hù)”是由開設(shè)醫(yī)養(yǎng)院護(hù)區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的長期在院照護(hù)服務(wù)；
3.“家護(hù)”是由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)人員通過上門形式，提供的長期居家照護(hù)服務(wù)；
4.“巡護(hù)”是由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（含一體化管理村衛(wèi)生室）照護(hù)人員通過上門形式，提供的巡診照護(hù)服務(wù)。
（二）針對重度失智人員設(shè)計(jì)了3種服務(wù)形式：
1.“長期照護(hù)”是由開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的全日制長期照護(hù)服務(wù)；
2.“日間照護(hù)”是由開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的日間托管照護(hù)服務(wù)；
3.“短期照護(hù)”是由開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的短期在院照護(hù)服務(wù)，原則上一個自然年度內(nèi)累計(jì)不超過60天。
八、什么是“全人全責(zé)”護(hù)理服務(wù)模式？建立這種模式基
于什么考慮？
隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，我國人均期望壽命普遍延長，但伴隨而來的衰老與疾病并存的帶病老齡化特點(diǎn)也越來越突出，失能失智人員不僅需要生活照料、同時也需要醫(yī)療護(hù)理、功能維護(hù)以及精神慰藉等其他照護(hù)服務(wù)，其需求是多方面的。為此，我市在制度設(shè)計(jì)時，堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向，借鑒國際護(hù)理保險改革新趨勢，引入全人的理念，建立了“醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)、防”相結(jié)合的“全人全責(zé)”新型護(hù)理服務(wù)模式。“全人全責(zé)”護(hù)理服務(wù)模式的核心目標(biāo)，重在服務(wù)的整合、質(zhì)量的保障、效率的提升。要求護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌考慮失能失智人員照護(hù)需要，統(tǒng)籌配置照護(hù)資源，為參保人提供及時的、連續(xù)的、整合式的醫(yī)療服務(wù)、長期護(hù)理、生活照料、功能維護(hù)、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷、精神慰藉等照護(hù)服務(wù)，而不是割裂的。
圍繞“全人全責(zé)”護(hù)理服務(wù)模式，建立了一系列無縫銜接機(jī)制。比如在機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入方面，要求定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)必須具備提供整合式照護(hù)服務(wù)的條件和能力；在隊(duì)伍建設(shè)上，要求定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)即可組建自己的照護(hù)團(tuán)隊(duì)，也可積極整合各方資源，與家政公司合作，并對所有照護(hù)人員的照護(hù)服務(wù)和業(yè)務(wù)管理負(fù)責(zé)。這種無縫銜接機(jī)制還體現(xiàn)在其他管理措施、信息平臺建設(shè)上等等。
九、為保證制度穩(wěn)健運(yùn)行，制定了哪些監(jiān)管措施？
一是制定了嚴(yán)格的待遇準(zhǔn)入機(jī)制，參保人申請護(hù)理保險待遇，必須經(jīng)過第三方評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行等級評定。二是針對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)制定了系列監(jiān)管措施，比如實(shí)行資格準(zhǔn)入，建立嚴(yán)格的退出機(jī)制。實(shí)行協(xié)議管理，利用信息化智能化手段，對機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容、時間等進(jìn)行全面監(jiān)控等。三是對護(hù)理服務(wù)管理實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，全市600多家機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化流程統(tǒng)一上墻公布。另外，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員以及護(hù)理保險參保人等騙取護(hù)理保險待遇或者資金、違反護(hù)理保險管理規(guī)定的，按照《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(青島市人民政府令第235號)有關(guān)規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)具體名單可登陸青島市人力資源和社會保障局官網(wǎng)（http://www.qdhrss.gov.cn）進(jìn)行查詢。
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