今年以來，市醫(yī)保局落實“項目落地年”部署，樹牢“大抓項目、大抓落實”導向，堅持“項目化、清單制”推進工作落實，結(jié)合黨史學習教育扎實開展“我為群眾辦實事”活動，有力服務全市經(jīng)濟社會發(fā)展，持續(xù)增進人民群眾健康福祉。截至6月底，全市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)達到903.79萬人，同比增長2.7%，其中，職工參保420.94萬人，同比增長6.5%；居民參保482.85萬人，同比持平。職工和居民醫(yī)?；鸱謩e收入113.05億元和15.84億元，支出94.88億元和25.66億元，總體運行平穩(wěn)。
一、學史力行為民辦事，重點改革領域出實招見實效
堅持以人民為中心，以深化醫(yī)療保障制度改革為抓手，聚焦醫(yī)保體系建設的痛點堵點難點，創(chuàng)新實施“琴島e保”商業(yè)健康保險，加快開展長期護理保險制度、醫(yī)保支付方式改革、基金監(jiān)管方式創(chuàng)新三項國家級試點任務，著力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（一）創(chuàng)新實施“琴島e?！保_出破解群眾看病貴的良方。針對群眾反應強烈的看病貴這一民生難題，創(chuàng)新推出“琴島e保”商業(yè)健康保險，推動形成“政府指導+商業(yè)保險市場化運營”醫(yī)療保障新模式，對個人負擔較重的部分進行精準保障，讓商業(yè)保險更惠民，讓群眾辦理更便捷，取得了良好社會效益、市場效益、發(fā)展效益，受到廣大市民的普遍歡迎?！扒賺ue保”5月9日正式上線，截至6月30日投保期結(jié)束，全市有139萬個家庭參保，參保人數(shù)超過211萬，年保障額最高達300萬元。按照每年保障3萬多名重大疾病患者測算，“琴島e?！笨蔀槿罕姽?jié)省1.7億元，人均節(jié)省近6000元。
?。ǘ┥墝嵤╅L護險3.0版，破解農(nóng)村失能老人照護難題。針對老齡化帶來的失能老人照護難問題，按照國家擴大試點要求，我局在總結(jié)近年長護險實踐經(jīng)驗的基礎上，經(jīng)深入調(diào)研、多方征求意見，今年起升級實施3.0版長護險，大力推進長護險向農(nóng)村拓展。新的長護險制度通過多元化籌資，統(tǒng)一了職工和居民護理保險待遇類型和服務形式，為參保居民增加了生活照料服務保障，提高了農(nóng)村居民護理保險待遇水平，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民長護險制度的真正統(tǒng)一。截至6月底，全市享受護理保險人數(shù)3.2萬人，較去年底增加6000余人，累計支付護理保險資金2.76億元，較去年同期增長26%，護理機構(gòu)達到946家。
?。ㄈ┘涌焱七MDRG實際付費，突破醫(yī)保支付方式改革瓶頸。針對一些醫(yī)療機構(gòu)過度診療造成醫(yī)?；鹄速M問題，為了提高醫(yī)保基金使用效率，按照國家試點總體部署，今年著力推進DRG實際付費工作。在工作量大、時限性嚴、標準要求高的情況下，我局集中力量，加快推進醫(yī)保系統(tǒng)編碼落地工作，加強對試點醫(yī)院的現(xiàn)場質(zhì)控督導，開展細分組權(quán)重談判。6月底順利通過國家試點評估，7月份起對17家試點醫(yī)院正式按DRG付費。
?。ㄋ模┐罅﹂_展醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管行動，整治欺詐騙保頑疾。針對一些醫(yī)療機構(gòu)和參保人的欺詐騙保行為，我局落實習近平總書記“勿使醫(yī)保基金成為新的唐僧肉”的指示精神，認真落實醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例，開展醫(yī)保基金綜合監(jiān)管系列行動，堅決向欺詐騙保行為“亮劍”。組織開展了自查自糾、集中宣傳月、飛行檢查、清零行動、區(qū)市交叉互檢、重點領域?qū)ｍ椈说榷噍喰袆?，綜合運用多種監(jiān)管手段，嚴厲打擊欺詐騙保行為。截至6月底，共現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)1476家，解除和終止協(xié)議80家，暫停業(yè)務40家，警示約談235家，主動曝光57家，向公安機關移交（報案）2起，已批捕4人，追回醫(yī)?；?361萬元，有力震懾了欺詐騙保行為。
二、圍繞中心服務大局，為企業(yè)發(fā)展營造良好營商環(huán)境
（一）主動降低醫(yī)保費率，為各類市場主體減負。去年我市按照全省統(tǒng)一部署實施了降費政策，減輕單位繳費負擔39.1億元。今年初，為全面落實“六穩(wěn)”“六保”，進一步優(yōu)化營商環(huán)境，促進市場主體平穩(wěn)發(fā)展，我局主動作為、自我加壓，克服基金剛性支出壓力，經(jīng)周密測算、通盤考慮，提出降費方案報經(jīng)市政府同意，繼續(xù)實施降費惠企政策，為市場主體減輕負擔。自今年5月起至2022年12月，下調(diào)單位職工醫(yī)保繳費費率1個百分點，預計減輕各類單位繳費負擔33億元。
（二）緊密結(jié)合醫(yī)保職能，多措并舉開展“雙招雙引”。廣泛發(fā)動，群策群力，動員干部職工充分挖掘自身資源，形成人人參與、人人關注的招引工作格局。頂格協(xié)調(diào)，主動對接，局主要負責同志帶頭外出開展“雙招雙引”工作，向外地客商推介青島投資環(huán)境。在履行好醫(yī)保職能的同時，加強與企業(yè)家的信息交流，做好各類醫(yī)藥企業(yè)的服務工作，從對企服務中汲取營養(yǎng)、發(fā)現(xiàn)線索、挖掘資源、拓寬思路，爭取在健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)項目引進方面取得突破。
?。ㄈ┨岣哚t(yī)保服務便捷度，促進人口跨區(qū)域自由流動。深化“放管服”改革，進一步優(yōu)化簡化醫(yī)保服務流程，方便異地就醫(yī)，促進人才引進。積極開展門診費用跨省直接結(jié)算試點工作。在去年全面實現(xiàn)省內(nèi)及跨省異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基礎上，今年2月起，我市開展了門診費用跨省直接結(jié)算試點。目前18家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，同步實現(xiàn)了與省本級和濟南、淄博、東營、濱州等市的直接結(jié)算。推進高頻服務事項省內(nèi)及跨省通辦。今年我市新增醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)等8項“全省通辦”“跨省通辦”服務事項，目前共20項服務事項實現(xiàn)了“全省通辦”。實現(xiàn)“一卡通行”全覆蓋。為滿足外地參保人員在青持醫(yī)?？ň歪t(yī)購藥，我市加快推進定點醫(yī)藥機構(gòu)注冊確認、信息維護和刷卡系統(tǒng)改造，開展專項督導。截至6月底，全市已實現(xiàn)“一卡（碼）通行”的定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量達到6728家。異地醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)再提速。我市優(yōu)化醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)服務流程，簡化申辦材料，壓縮辦理時限，省外轉(zhuǎn)移壓縮至20個工作日，省內(nèi)轉(zhuǎn)移壓縮至15個工作日。上半年共辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)1.9萬筆。
三、完善體系兜牢底線，奮力解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂
?。ㄒ唬┻M一步提高門診保障水平。提高了“兩病”居民門診報銷比例。成年居民一檔、二檔和少年兒童參保人“兩病”門診用藥報銷比例提高至60%，同時加強了“兩病”門診保障管理服務，落實長處方制度，進一步減輕高血壓、糖尿病“兩病”居民的門診用藥負擔。增加了門診慢特病病種，自4月1日開始，將C型尼曼匹克病、亨廷頓舞蹈病、成人遲發(fā)性運動障礙、成人中重度特應性皮炎、成人中重度斑塊狀銀屑病等5個病種納入我市門診慢特病管理，保障了6種國家談判藥品在門診使用。
（二）施行新的困難居民醫(yī)療救助制度。將原七類困難居民認定標準調(diào)整為四類，督導鎮(zhèn)（街道）將醫(yī)療救助與其他社會救助“一門受理，協(xié)同辦理”，印發(fā)了政策明白紙，建立了工作聯(lián)系機制，確保了新舊制度平衡銜接。通過對特困等人員、低保家庭成員、低收入家庭成員實行公立醫(yī)院定點就醫(yī)等措施，設置目錄外住院費用管控等方式，降低了困難居民的個人負擔，提高了醫(yī)療救助資金的使用效能。上半年為6.65萬困難居民支付1.24億元，增強了醫(yī)療救助的托底保障功能。
（三）做好醫(yī)保脫貧攻堅同鄉(xiāng)村振興有效銜接。按照“ 四不摘”要求，繼續(xù)做好農(nóng)村低收入等人員應保盡保和醫(yī)保待遇傾斜工作。會同扶貧部門建立防止返貧動態(tài)監(jiān)測和扶貧機制，對農(nóng)村低收入人口待遇保障情況進行監(jiān)測，確保應保盡保。截至6月底，脫貧享受政策人口13020戶、24289人全部按規(guī)定納入醫(yī)保參保范圍，繼續(xù)享受參保補貼。
（四）保障新冠肺炎疫苗、核酸檢測費用支付。落實常態(tài)化疫情防控要求，做好新冠肺炎疫苗費用、核酸檢測費用醫(yī)保支付工作。確保醫(yī)保資金發(fā)揮最大保障效力，助力快速建立免疫屏障。監(jiān)測疫苗使用支付情況，確保群眾疫苗打得明白，醫(yī)保資金付得清楚。做好確診、疑似及留觀患者的醫(yī)療費用保障和確診患者出院后康復保障工作。1-6月，向961家醫(yī)療機構(gòu)撥付疫苗接種費用3677.19萬元,撥付核酸檢測費用3920.37萬元。
?。ㄎ澹┩七M國家、省、市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作。落實國家、省藥械集中帶量采購工作，減輕患者負擔。確保國家一至四批藥品和第一批高值醫(yī)用耗材（冠脈支架）、省際人工晶體、山東省首批藥品和高值醫(yī)用耗材、七市聯(lián)盟三批醫(yī)用耗材集中帶量采購結(jié)果及時落地，196種藥品和4000余種高值醫(yī)用耗材平均降價53%，預計節(jié)約醫(yī)療費用7億元。完善青島藥械集采結(jié)算監(jiān)測平臺功能，推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作。去年十月上線以來，平臺運行平穩(wěn)，已覆蓋全市全部62家二、三級公立醫(yī)院和399家配送企業(yè)，涉及4575種藥品和醫(yī)用耗材，直接結(jié)算藥械款3.5億元。平臺有效降低了企業(yè)財務成本，凈化了醫(yī)藥行業(yè)風氣，激發(fā)了藥械生產(chǎn)企業(yè)活力。開展集采藥品醫(yī)保資金結(jié)余留用工作，推進三醫(yī)聯(lián)動。向全市219家公立醫(yī)療機構(gòu)撥付國家第一批集采藥品結(jié)余留用資金4656萬元，進一步提高了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員參與藥品集中帶量采購改革的積極性。
四、下半年工作打算
下一步，我局將按照“項目落地年”要求，深化制度改革，落實重點項目，服務全市高質(zhì)量發(fā)展大局。加快完善多層次醫(yī)保體系，實施好商業(yè)健康補充保險，完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制；落實惠民舉措，做好疫苗接種費用和核酸檢測費用的支付保障工作，落實好職工醫(yī)保降費等惠企利民政策；管好用好基金，盡快實現(xiàn)按DRG實際付費，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，推進智能監(jiān)管、多部門聯(lián)合執(zhí)法、誠信體系建設，構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)管長效機制。
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