2024年全市醫(yī)療保障工作總體思路是：以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中全會(huì)精神，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記對(duì)山東、對(duì)青島、對(duì)醫(yī)保工作的重要指示要求，認(rèn)真落實(shí)市委、市政府決策部署和全國(guó)、全省醫(yī)保工作會(huì)議精神，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)，堅(jiān)持向改革要效益，向精細(xì)化管理要效益，統(tǒng)籌高質(zhì)量發(fā)展與高水平安全，組織開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)，健全籌資運(yùn)行、待遇保障、多元支付、價(jià)格調(diào)整、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)、隊(duì)伍建設(shè)七項(xiàng)機(jī)制，努力減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉，奮力譜寫中國(guó)式現(xiàn)代化建設(shè)“青島醫(yī)保新篇章”。
一、健全穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)的籌資運(yùn)行機(jī)制，夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)
1.深入推進(jìn)全民參保。開(kāi)展參保擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、信息化手段排查比對(duì)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)擴(kuò)面。充分發(fā)揮各類平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)釘釘群、微信群、短信等，精準(zhǔn)推送參保繳費(fèi)提醒，廣泛宣傳動(dòng)員。加強(qiáng)對(duì)各區(qū)市參保工作的督導(dǎo)，促進(jìn)應(yīng)保盡保。
2.落實(shí)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌要求。按照全省統(tǒng)一部署，落實(shí)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)、調(diào)劑金管理辦法和考核評(píng)價(jià)辦法，穩(wěn)妥做好我市職工醫(yī)保住院、門診、生育、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等各項(xiàng)政策的調(diào)整銜接。
3.加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。強(qiáng)化醫(yī)保基金績(jī)效管理，提升預(yù)算執(zhí)行力度和實(shí)效。加強(qiáng)醫(yī)?；鹨?guī)范化管理，強(qiáng)化基金財(cái)務(wù)核算的科學(xué)性、規(guī)范性。建立居民醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控預(yù)警機(jī)制，完善基金運(yùn)行分析制度和監(jiān)控體系。
二、完善公平適度的待遇保障機(jī)制，增強(qiáng)保障能力
4.全面實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革。提高職工普通門診報(bào)銷比例和最高限額，優(yōu)化配套措施。在職和退休人員醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入金額調(diào)整到位。落實(shí)職工普通門診自由就醫(yī)等配套政策，抓好醫(yī)院結(jié)算服務(wù)，完善門診單獨(dú)支付病種范圍，提高就醫(yī)購(gòu)藥便捷度。做好日常審核、高疑點(diǎn)信息監(jiān)測(cè)分析和監(jiān)管，定期通報(bào)費(fèi)用情況。強(qiáng)化部門協(xié)同，切實(shí)防范化解各類風(fēng)險(xiǎn)。
5.推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提質(zhì)增效。妥善做好我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與國(guó)家、省新政策銜接并軌。聯(lián)合有關(guān)部門開(kāi)展照護(hù)人員培訓(xùn)，提升照護(hù)人員服務(wù)技能。健全長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)多維度監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的精細(xì)化管理，完善總額預(yù)算管理，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。
6.夯實(shí)醫(yī)療救助保障功能。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，落實(shí)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，完善部門間信息共享機(jī)制和因病致貧返貧預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制，確保救助對(duì)象應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助。
7.完善生育保障政策措施。完善職工生育津貼計(jì)發(fā)辦法，推進(jìn)生育津貼免申即享。參保居民分娩醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由1000元提高到3000元，減輕居民生育負(fù)擔(dān)。
三、健全管用高效的多元支付機(jī)制，提高基金績(jī)效
8.推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。按照省級(jí)試點(diǎn)要求，實(shí)施“全流程-分段式-精細(xì)化”的醫(yī)保支付整體解決方案，總結(jié)階段性改革成效。
9.深化急性期住院按DRG付費(fèi)。加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)評(píng)價(jià)，鞏固提升DRG全病組付費(fèi)質(zhì)效。按照國(guó)家部署，調(diào)整DRG分組方案。加快完善DRG功能模塊落地建設(shè)及應(yīng)用。加強(qiáng)DRG付費(fèi)精細(xì)化管理，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)調(diào)整機(jī)制，規(guī)范醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單管理。
10.改革門診支付方式。建立與職工門診共濟(jì)保障機(jī)制改革相適應(yīng)的支付方式，實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算下的點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。
11.優(yōu)化長(zhǎng)期住院支付方式。完善急性后期醫(yī)療康復(fù)醫(yī)保支付政策，選擇部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展分層、分類、分段差異化床日支付方式改革試點(diǎn)。全面實(shí)施精神疾病分段支付改革，提高按床日付費(fèi)精細(xì)化管理水平。
12.穩(wěn)步推進(jìn)緊密型醫(yī)共體按人頭總額付費(fèi)?？偨Y(jié)評(píng)估西海岸人民醫(yī)院緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，適時(shí)研討總結(jié)、改進(jìn)完善相關(guān)工作。
13.完善適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的支付方式。按照全省統(tǒng)一部署，擴(kuò)大中醫(yī)日間醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
四、深化系統(tǒng)集成的價(jià)格調(diào)整機(jī)制，提高管理效能
14.完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照三年并軌方案，加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與省版本并軌。穩(wěn)步推進(jìn)部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，支持重點(diǎn)?？?、優(yōu)勢(shì)學(xué)科發(fā)展。推進(jìn)輔助生殖、藥學(xué)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格落地。建立可單獨(dú)收費(fèi)一次性醫(yī)用耗材目錄，完善醫(yī)用耗材醫(yī)保支付政策。
15.鞏固藥品耗材集采改革成果。落實(shí)集中帶量采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材政策，2024年底集采藥品累計(jì)達(dá)到800種以上，高值醫(yī)用耗材達(dá)到40類以上。穩(wěn)妥有序擴(kuò)大集采藥品進(jìn)基層活動(dòng)范圍，鞏固活動(dòng)成效。完善集中帶量采購(gòu)全流程管理辦法，保障中選產(chǎn)品優(yōu)先使用。做好集采藥品耗材貨款醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材費(fèi)用結(jié)余留用工作。
16.加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理。實(shí)施2023年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄。加強(qiáng)國(guó)談藥“雙通道”管理，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用國(guó)談藥品主體責(zé)任。降低參保職工部分乙類藥品和高值醫(yī)用耗材個(gè)人自付比例，減輕參保職工負(fù)擔(dān)。按照省部署，統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和中藥飲片目錄。推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品價(jià)格公示，規(guī)范引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格合理形成。
五、強(qiáng)化嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，維護(hù)基金安全
17.強(qiáng)化打擊欺詐騙保宣傳警示。落實(shí)國(guó)務(wù)院《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》。開(kāi)展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)。組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾。
18.開(kāi)展規(guī)范使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治。完善與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的審核結(jié)算管理制度，建立DRG智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，優(yōu)化DRG月度結(jié)算流程。建立門診費(fèi)用審核稽核監(jiān)管機(jī)制，對(duì)頻繁就醫(yī)、開(kāi)藥數(shù)量大、費(fèi)用高等異常情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。加大智能審核、抽審病歷、專項(xiàng)審核力度。對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療項(xiàng)目、藥品耗材、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保患者開(kāi)展專項(xiàng)稽核和區(qū)市交叉互查。嚴(yán)厲打擊騙取生育津貼違法行為。
19.加強(qiáng)醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度。完善與公安部門的欺詐騙取醫(yī)保基金案件查處和移送工作聯(lián)席會(huì)議機(jī)制、與紀(jì)委監(jiān)委的案件線索移交機(jī)制。推廣應(yīng)用全省信用監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管和信用激勵(lì)懲戒。
20.提高監(jiān)管執(zhí)法能力。及時(shí)更新智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)，提升事前提醒、事后審核的有效性和準(zhǔn)確率。整合執(zhí)法稽核力量，提高執(zhí)法稽核人員能力。
六、實(shí)施融合多元的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制，做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)
21.開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)。認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》，推出“高效辦成一件事”重點(diǎn)事項(xiàng)清單。推進(jìn)線下服務(wù)“只進(jìn)一門”，實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。推進(jìn)線上服務(wù)“一網(wǎng)通辦”，實(shí)現(xiàn)更多醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)上辦、掌上辦、視頻辦、“免申即享”。推動(dòng)咨詢?cè)V求“一線應(yīng)答”，規(guī)范電話專班，提升接辦效率。抓好異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)，提升結(jié)算質(zhì)效。改進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)評(píng)價(jià)，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用。
22.夯實(shí)醫(yī)?；鶎臃?wù)體系。全面加強(qiáng)醫(yī)保工作站（點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立基層醫(yī)保服務(wù)清單，統(tǒng)一服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)方式，完善醫(yī)保工作站（點(diǎn)）準(zhǔn)入退出機(jī)制和運(yùn)行保障措施，切實(shí)提升基層醫(yī)保服務(wù)能力。
23.推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能。推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)與我市業(yè)務(wù)需求有機(jī)結(jié)合，推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)“走出去”與相關(guān)數(shù)據(jù)“引進(jìn)來(lái)”有機(jī)結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)保改革、管理和服務(wù)賦能。建設(shè)大數(shù)據(jù)應(yīng)用暨地方數(shù)據(jù)專區(qū)項(xiàng)目。深化“三電子兩支付”便民服務(wù)，在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用醫(yī)保移動(dòng)支付。
24.強(qiáng)化定點(diǎn)協(xié)議管理。認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，落實(shí)《青島市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃》，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店協(xié)議管理。強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況考核，完善能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的溝通，宣講醫(yī)保政策，發(fā)揮協(xié)議管理作用，促使機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、合理診療。
25.推動(dòng)工作規(guī)范落實(shí)。認(rèn)真落實(shí)省局“規(guī)范落實(shí)年行動(dòng)”要求，全面厘清工作職責(zé)，推進(jìn)職能運(yùn)行規(guī)范高效。制定實(shí)施科學(xué)完善的業(yè)務(wù)內(nèi)控體系，提高內(nèi)部管理效能。強(qiáng)化項(xiàng)目化、清單制閉環(huán)督查管理，持續(xù)開(kāi)展擂臺(tái)比武、亮績(jī)賽績(jī)活動(dòng)，高效推動(dòng)重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)。廣泛開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳、普法宣傳，提升政務(wù)公開(kāi)水平，全面推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)。全面加強(qiáng)隱患排查整改，堅(jiān)決守牢信訪輿情、機(jī)要保密、安全生產(chǎn)等“一排底線”。
七、夯實(shí)高效專業(yè)的隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制，提升作風(fēng)能力
26.在加強(qiáng)政治建設(shè)上持續(xù)用力。推進(jìn)政治機(jī)關(guān)建設(shè)，推動(dòng)黨中央重大決策部署和省委、市委工作安排落地見(jiàn)效，堅(jiān)定擁護(hù)捍衛(wèi)“兩個(gè)確立”，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”。完善黨建工作制度，開(kāi)展黨支部標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。加強(qiáng)意識(shí)形態(tài)陣地建設(shè)，深入開(kāi)展意識(shí)形態(tài)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整改。
27.在強(qiáng)化理論武裝上持續(xù)用力。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，嚴(yán)格執(zhí)行“第一議題”、理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)等制度，鞏固拓展主題教育成果。用好“學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)”“燈塔-黨建在線”、干部網(wǎng)絡(luò)學(xué)院等平臺(tái)，不斷提高干部職工政治素養(yǎng)和理論水平。
28.在推動(dòng)解決問(wèn)題上持續(xù)用力。全力做好市委巡察反饋問(wèn)題整改工作，健全常態(tài)長(zhǎng)效機(jī)制。深入開(kāi)展“走流程、找堵點(diǎn)”活動(dòng)，切實(shí)解決群眾急難愁盼問(wèn)題。
29.在提升作風(fēng)能力上持續(xù)用力。落實(shí)干部年度培訓(xùn)計(jì)劃，拓展“三新講堂”，推進(jìn)“兩進(jìn)一賽”，打造一專多能人才隊(duì)伍。持續(xù)整治形式主義、官僚主義，堅(jiān)決糾正不擔(dān)當(dāng)、不作為、亂作為問(wèn)題。全面落實(shí)關(guān)于黨政機(jī)關(guān)習(xí)慣過(guò)緊日子的要求，大興儉樸之風(fēng)。
30.在深入推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨上持續(xù)用力。學(xué)習(xí)貫徹新修訂的《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》，堅(jiān)持日常教育和集中性紀(jì)律教育相結(jié)合，督促引導(dǎo)黨員干部學(xué)紀(jì)、知紀(jì)、明紀(jì)、守紀(jì)。深化“醫(yī)廉清風(fēng)”廉潔文化品牌建設(shè)。深化運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”，依法依規(guī)依紀(jì)開(kāi)展監(jiān)督。
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