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2024年以來，青島市醫(yī)療保障局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)市委、市政府工作要求，堅(jiān)定不移向改革要效益、向精細(xì)化管理要效益，實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)提質(zhì)增效，群眾待遇鞏固提升，基金運(yùn)行安全可持續(xù)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)劃、醫(yī)?；疬\(yùn)行、DRG支付方式改革、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等多項(xiàng)工作在國(guó)家層面宣傳推廣，職工和居民基本醫(yī)?；疬\(yùn)行評(píng)價(jià)雙居全國(guó)前列，全省第一。代表全省參加醫(yī)保經(jīng)辦練兵比武大賽獲全國(guó)第四名，在醫(yī)保系統(tǒng)經(jīng)辦管理服務(wù)評(píng)價(jià)中第三次獲全省第一。
一、多層保障抬升“幸福基線”，群眾待遇有新釋放
（一）實(shí)施精準(zhǔn)擴(kuò)面，力爭(zhēng)應(yīng)保盡保。深入開展參保擴(kuò)面行動(dòng)，與公安、人社等部門建立常態(tài)化信息比對(duì)機(jī)制，對(duì)未參保人員實(shí)行“一人一檔”管理，開展“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”敲門動(dòng)員。市政府出臺(tái)基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制，建立參保激勵(lì)約束制度，將居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別提高至850元、770元。截至11月參保940.2萬人，新增17.8萬人，更多群眾在疾病面前“有醫(yī)靠”。
（二）深化多層保障，梯次減輕負(fù)擔(dān)。完善基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度，基本醫(yī)保“?；尽保蟛”ｋU(xiǎn)“保大病”，醫(yī)療救助“托底線”。今年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用306.8億元，保障了1.15億人次就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算，同比分別增長(zhǎng)12%、19%，日均結(jié)算31.5萬人次、8405萬元。享受待遇人數(shù)和保障力度均有明顯提升。
二、扶弱濟(jì)困兜穩(wěn)“民生底線”，重點(diǎn)群體有新保障
（一）呵護(hù)好“小的”，優(yōu)化生育保險(xiǎn)政策。新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明即可參保，變“落戶才參?！睘椤奥涞丶磪⒈！?；出生后6個(gè)月內(nèi)參保的從出生起享受待遇；兒童用藥保障范圍不斷擴(kuò)大。還將居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)人均提高2000元；將11項(xiàng)輔助生殖治療項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷；及時(shí)足額為生育女職工發(fā)放生育津貼。截至11月已為21.4萬人次發(fā)放產(chǎn)前檢查補(bǔ)助、生育醫(yī)療費(fèi)、生育津貼等費(fèi)用共計(jì)14.3億元。
（二）照顧好“老的”，推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提質(zhì)增效。在全國(guó)率先出臺(tái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)劃，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源均衡布局。健全機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、考核激勵(lì)以及照護(hù)人才常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制，舉辦首屆長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)職業(yè)技能大賽，提升照護(hù)水平。多次受邀參加國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)文件起草，評(píng)估管理、經(jīng)辦服務(wù)等經(jīng)驗(yàn)做法納入國(guó)家頂層設(shè)計(jì)。截至11月支出資金6.8億元，保障6.4萬名失能失智人員享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)有效減輕。
（三）保障好“困難的”，落細(xì)落實(shí)醫(yī)療救助制度。截至11月，支出4907萬元資助13.7萬名困難人員參加基本醫(yī)保，支出1.87億元對(duì)82.5萬人次實(shí)施門診和住院救濟(jì)，救助水平全省最高。困難群體參保、就醫(yī)都有保障。
三、深化改革夯實(shí)“發(fā)展主線”，就醫(yī)負(fù)擔(dān)有新削減
（一）統(tǒng)籌推進(jìn)支付方式改革，提高基金使用質(zhì)效。全面實(shí)現(xiàn)區(qū)域總額預(yù)算下的按病組分值付費(fèi)改革（DRG），并針對(duì)不同疾病特點(diǎn)，推行精神類、康復(fù)類疾病按床日、分階段付費(fèi)，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)等，有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)、降本增效。今年按病組分值付費(fèi)住院次均費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)同比分別下降7.2%、7.1%。
（二）促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)供給，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3088種，慢性病、罕見病、兒童用藥領(lǐng)域的保障水平進(jìn)一步提升。將517個(gè)國(guó)家談判藥品、乙類藥品納入“雙通道”管理，讓患者買得到、可報(bào)銷，截至11月支出15.38億元保障154萬人次用上救急救命好藥。持續(xù)深化醫(yī)藥集中采購(gòu)，737種藥品、31大類耗材平均降價(jià)分別超50%、70%，年節(jié)省費(fèi)用約28.5億元。降低2277種（類）乙類藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材職工醫(yī)保個(gè)人先行自付比例，年減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)約2.8億元。
（三）實(shí)施職工門診共濟(jì)改革，提升職工門診保障水平。報(bào)銷限額比上年提高4倍左右；提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例20個(gè)百分點(diǎn)，且報(bào)銷“零”起付線；擴(kuò)大報(bào)銷范圍，原來只能住院報(bào)銷的CT、腸胃鏡檢查等，門診也能報(bào)銷了；退休職工報(bào)銷比例比在職提高5個(gè)百分點(diǎn)，報(bào)銷限額再增加1000元；取消定點(diǎn)限制，實(shí)行自由就醫(yī)。截至11月已結(jié)算2340.5萬人次，支出基金24.8億元，同比分別增長(zhǎng)102.6%、147.7%。
四、嚴(yán)管嚴(yán)查鞏固“安全防線”，基金監(jiān)管有新成效
（一）管理更嚴(yán)格，機(jī)構(gòu)運(yùn)行日趨規(guī)范。全面落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃，規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)受理、評(píng)估、公示。強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，持續(xù)優(yōu)化考核方案，形成“能進(jìn)能出”的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。截至11月新增定點(diǎn)機(jī)構(gòu)520家，解除297家，定點(diǎn)資源配置更加合理。全市3142家一體化村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保定點(diǎn)，農(nóng)村居民不出村即可享受醫(yī)保報(bào)銷。
（二）體系更完善，聯(lián)查聯(lián)辦形成合力。完善宣傳、教育、警示、震懾、打擊全鏈條基金監(jiān)管體系，不斷提高基金監(jiān)管規(guī)范化、法治化水平。舉辦基金安全集中宣傳月、送法律法規(guī)進(jìn)機(jī)構(gòu)、進(jìn)社區(qū)等活動(dòng)，曝光典型案件，匯編印發(fā)警示案例，督促定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自查自糾、嚴(yán)守底線。在市紀(jì)委監(jiān)委支持下，醫(yī)保、公安、衛(wèi)健等部門通力協(xié)作，建立行紀(jì)銜接、行刑銜接等“一案多查、聯(lián)合懲處”機(jī)制，形成監(jiān)管合力。
（三）重點(diǎn)更聚焦，高壓態(tài)勢(shì)持續(xù)鞏固。完善智能監(jiān)管系統(tǒng)，更新知識(shí)庫、規(guī)則庫，提升“技管”能力。開展大數(shù)據(jù)分析鎖定重點(diǎn)線索，先后開展死亡后繼續(xù)享受待遇、限定性別類項(xiàng)目異常結(jié)算、“蘇可欣”違規(guī)結(jié)算等線索核查。保持嚴(yán)打高壓態(tài)勢(shì)，開展打擊欺詐騙保“百日行動(dòng)”等專項(xiàng)檢查、飛行檢查，截至11月檢查機(jī)構(gòu)3624家，處理667家，向有關(guān)部門移送14起，追回醫(yī)?；?.06億元。
五、高效辦事暢通“便民熱線”，經(jīng)辦服務(wù)有新速度
（一）創(chuàng)新服務(wù)方式，全面推進(jìn)“高效辦事”。制定我市25項(xiàng)醫(yī)?！案咝мk成一件事”任務(wù)清單并全部落地，辦理業(yè)務(wù)超1.4億筆，在職轉(zhuǎn)退休醫(yī)保待遇、省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、產(chǎn)前檢查補(bǔ)助費(fèi)發(fā)放等7個(gè)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)免申即享。異地就醫(yī)備案更便捷，截至11月，雙向保障異地就醫(yī)377.4萬人次，結(jié)算費(fèi)用42.3億元，同比分別增長(zhǎng)134.8%、19.6%，聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率達(dá)到98.8%。
（二）提升服務(wù)溫度，更加注重“數(shù)據(jù)賦能”。“掌辦、網(wǎng)辦”平臺(tái)提供130多項(xiàng)便民服務(wù)，實(shí)現(xiàn)一部手機(jī)辦醫(yī)保，已服務(wù)1621萬人次。為出院患者發(fā)送告知短信77.5萬條，住院總費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)看的清清楚楚。在掌辦大廳推出“醫(yī)保數(shù)字人”，個(gè)人信息“一鍵查詢”，已辦理155.6萬筆。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，7.6萬名職工使用個(gè)人賬戶為11.2萬名親屬繳納居民醫(yī)保費(fèi)4701萬元。
（三）轉(zhuǎn)換服務(wù)思維，精心組織“政策宣傳”。官微發(fā)布政策信息1086篇、小視頻130個(gè)，舉辦155.5萬人次參與的有獎(jiǎng)競(jìng)答，粉絲數(shù)超236萬。召開4次新聞發(fā)布會(huì)、42場(chǎng)媒體訪談，媒體推介政策607篇。醫(yī)保政策宣講團(tuán)走進(jìn)社區(qū)、機(jī)構(gòu)等宣講488場(chǎng)，惠及46萬人次。服務(wù)電話接聽群眾來電120萬個(gè)，“青島醫(yī)?！敝辈ラg累計(jì)觀看24萬人次，醫(yī)保政策供給更多元。
工作中還存在以下問題：一是醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜；二是居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)；三是經(jīng)辦服務(wù)與群眾需求還有一定差距。
2025年重點(diǎn)做好以下工作：一是打好“完善體系”攻堅(jiān)戰(zhàn)，全面落實(shí)基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)門診慢特病全流程管理，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保待遇”再提升。二是打好“深化改革”攻堅(jiān)戰(zhàn)，建立醫(yī)保支付總額預(yù)決算管理新機(jī)制，強(qiáng)化集采藥品耗材全流程管理，實(shí)現(xiàn)“基金質(zhì)效”再提升。三是打好“基金監(jiān)管”攻堅(jiān)戰(zhàn)，常態(tài)化開展飛行檢查，健全精準(zhǔn)化DRG專項(xiàng)審核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“治理能力”再提升。四是打好“高效辦事”攻堅(jiān)戰(zhàn)，完善內(nèi)控制度，推出更多“高效辦成一件事”事項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)“服務(wù)效率”再提升。五是打好“隊(duì)伍建設(shè)”攻堅(jiān)戰(zhàn)，錨定“走在前、挑大梁”，深化法治醫(yī)保和清廉醫(yī)保建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“能力素質(zhì)”再提升。
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