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各區(qū)、市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位:

現(xiàn)將《青島市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

青島市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心

2023年7月31日?

（此件主動(dòng)公開）

青島市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章?總則?

第一條為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）及我市醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)保工作實(shí)際，制定本經(jīng)辦規(guī)程。

第二條市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《青島市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃（2023-2025）》（青醫(yī)保發(fā)〔2023〕18號(hào)）擬定定點(diǎn)零售藥店受理計(jì)劃，并適時(shí)公布；各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照受理計(jì)劃受理定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)。

市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)管理經(jīng)辦工作，具體承辦市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查等工作，并與全市連鎖藥店總部簽訂管理協(xié)議。嶗山區(qū)、西海岸新區(qū)、城陽區(qū)、即墨區(qū)、膠州市、平度市、萊西市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查等工作。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督指導(dǎo)。

第三條本規(guī)程所稱定點(diǎn)零售藥店，是指我市醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)取得藥品經(jīng)營許可證，申請(qǐng)納入市醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，并符合以下情形的零售藥店：

(一)在注冊(cè)地址正式經(jīng)營至少3個(gè)月;

(二)至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi);

(三)至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專(兼)職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi);

(四)按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí);

(五)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度;

(六)具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家醫(yī)保編碼；

(七)法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

第四條依法開辦的零售藥店按照公平、公開、自愿的原則，根據(jù)自身服務(wù)能力，申請(qǐng)納入?yún)f(xié)議管理。

第五條零售藥店可申請(qǐng)醫(yī)保個(gè)人賬戶刷卡業(yè)務(wù)。符合條件的定點(diǎn)零售藥店，可申請(qǐng)雙通道業(yè)務(wù)和門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)。

第二章申請(qǐng)受理

第六條申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的零售藥店，通過山東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)，提供申請(qǐng)材料原件掃描件的電子版。完整提供以下材料的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以受理：

（一）零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)表（附件1）;

（二）執(zhí)業(yè)藥師或藥學(xué)技術(shù)人員資格信息、注冊(cè)信息等材料及其勞動(dòng)合同;

（三）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同;

（四）與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本;

（五）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料;

（六）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報(bào)告；

（七）法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他材料。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即時(shí)受理零售藥店提交的申請(qǐng)。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充。

第七條有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

（一）未依法履行行政處罰責(zé)任的;

（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的;

（三）違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的;

（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的;

（五）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的;

（六）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;

（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第三章組織評(píng)估

第八條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過1個(gè)月，零售藥店補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評(píng)估。評(píng)估合格的，進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。評(píng)估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。

（一）書面評(píng)估。內(nèi)容包括對(duì)零售藥店填報(bào)的信息和上傳材料的電子文檔進(jìn)行評(píng)估。

1.藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照是否在有效期內(nèi)。發(fā)證時(shí)間（以最后取得證書時(shí)間為準(zhǔn)）距離申請(qǐng)時(shí)間不少于3個(gè)月；發(fā)票及進(jìn)出貨憑證等，須證實(shí)正式運(yùn)營至少3個(gè)月；

2.法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證,與證照信息是否相符;

3.執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動(dòng)合同;執(zhí)業(yè)藥師和藥學(xué)技術(shù)人員信息與《藥品經(jīng)營許可證》信息是否相符；

4.醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；

5.納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)測性分析報(bào)告。

（二）現(xiàn)場評(píng)估。書面評(píng)估合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織現(xiàn)場評(píng)估，并填寫《零售藥店申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估表》（附件2）。內(nèi)容包括：

1.核查零售藥店是否正常營業(yè)；

2.核查零售藥店近3個(gè)月的銷售記錄票據(jù)等，是否正常營業(yè)3個(gè)月；

3.核查零售藥店位置及營業(yè)場所情況；

4.財(cái)務(wù)管理情況，包括是否依法設(shè)置會(huì)計(jì)賬簿，會(huì)計(jì)核算是否符合國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度規(guī)定；

5.核查零售藥店信息化建設(shè)情況，包括醫(yī)保編碼貫標(biāo)情況；進(jìn)銷存、智能監(jiān)控等信息系統(tǒng)是否具備與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接的條件；是否設(shè)置監(jiān)控設(shè)備及其運(yùn)行情況；

6.核查醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)；

7.核查從業(yè)人員勞動(dòng)合同及醫(yī)保繳納情況；退休返聘人員需提供工資流水；

8.核查從業(yè)人員醫(yī)保政策熟悉掌握情況。

現(xiàn)場評(píng)估情況由全體參評(píng)人員和零售藥店法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）現(xiàn)場共同簽字（章）確認(rèn)。

評(píng)估內(nèi)容將根據(jù)國家、省有關(guān)政策規(guī)定及工作實(shí)際需要適時(shí)調(diào)整。

第四章結(jié)果公示及簽約公布

第九條按受理計(jì)劃，根據(jù)評(píng)估結(jié)果擇優(yōu)確定公示名單，進(jìn)行公示。區(qū)（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將研究同意的擬公示名單經(jīng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公示。公示期為5個(gè)工作日。

第十條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)評(píng)估合格且公示無異議的零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)簽訂協(xié)議的新增定點(diǎn)零售藥店名單進(jìn)行公布。

第十一條零售藥店須于簽訂協(xié)議前，通過“國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)”（https://code.nhsa.gov.cn，以下簡稱“編碼平臺(tái)”），注冊(cè)、登錄、填報(bào)信息，獲取國家醫(yī)保編碼。

第十二條醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年，且不超過零售藥店《藥品經(jīng)營許可證》有效期限。

第十三條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織網(wǎng)絡(luò)、軟件服務(wù)商對(duì)新定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)接入、軟件安裝、醫(yī)保個(gè)人賬戶刷卡終端配備。并對(duì)醫(yī)保專線接入、信息系統(tǒng)對(duì)接醫(yī)保信息系統(tǒng)等進(jìn)行核驗(yàn)，確保定點(diǎn)零售藥店上傳進(jìn)銷存數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

第十四條連鎖總部按行政主管部門許可成立后，且不晚于其第一家所屬定點(diǎn)連鎖藥店協(xié)議簽訂前，與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂管理協(xié)議。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將與連鎖總部簽訂的管理協(xié)議發(fā)各區(qū)（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備查。

第五章協(xié)議履行動(dòng)態(tài)管理

第十五條定點(diǎn)零售藥店在協(xié)議履行期間應(yīng)持續(xù)符合《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和本規(guī)程的定點(diǎn)條件。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)零售藥店定期抽檢，其中，當(dāng)年度新增定點(diǎn)零售藥店應(yīng)每半年全部復(fù)核一次；存量定點(diǎn)零售藥店按季度復(fù)核，每次復(fù)核數(shù)量不少于轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店總數(shù)的10%。

對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員配備未達(dá)到零售藥店開辦基本標(biāo)準(zhǔn)、不能繼續(xù)開展業(yè)務(wù)的，按照協(xié)議約定限期整改，整改期間暫停個(gè)人賬戶刷卡及撥付業(yè)務(wù)。對(duì)不能按期整改的，按協(xié)議約定解除醫(yī)保協(xié)議。

第十六條定點(diǎn)零售藥店信息變更，應(yīng)及時(shí)向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。

（一）定點(diǎn)零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、注冊(cè)地址和藥品經(jīng)營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起10個(gè)工作日內(nèi)，填寫《定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保信息變更申請(qǐng)表》（附件3），申請(qǐng)辦理協(xié)議變更，并通過編碼平臺(tái)和山東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)維護(hù)變更信息。變更后仍承擔(dān)原有醫(yī)保業(yè)務(wù)。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照確認(rèn)變更內(nèi)容，按規(guī)定對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)維護(hù)。涉及定點(diǎn)零售藥店名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、注冊(cè)地址、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼等信息變化的，應(yīng)與定點(diǎn)零售藥店重新簽訂醫(yī)保協(xié)議。

因定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營方式、企業(yè)類型發(fā)生變更，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼發(fā)生變化，但定點(diǎn)零售藥店地址或法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）未發(fā)生變化的，可按上述規(guī)定申請(qǐng)辦理協(xié)議變更。

（二）定點(diǎn)零售藥店跨醫(yī)保管理區(qū)域變更地址的，應(yīng)向原醫(yī)保管理區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出解除原醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)后，由新醫(yī)保管理區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查無誤后，與其簽訂醫(yī)保協(xié)議。

（三）定點(diǎn)零售藥店因違規(guī)被醫(yī)保部門調(diào)查、處理期間發(fā)生信息變化的，仍需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，在調(diào)查或處理結(jié)束之前，暫緩辦理信息變更。

第十七條《營業(yè)執(zhí)照》和（或）《藥品經(jīng)營許可證》被注銷、吊銷、撤銷的，按規(guī)定予以解除醫(yī)保協(xié)議。解除醫(yī)保協(xié)議時(shí)間以證照注銷、吊銷、撤銷時(shí)間為準(zhǔn)。解除醫(yī)保協(xié)議后，參保人在原定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥钃芨叮褤芨兜幕鹩枰宰坊?。

第十八條定點(diǎn)零售藥店于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月，填寫《定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽申請(qǐng)表》（附件4），通過山東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽申請(qǐng)，符合條件的續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

第十九條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的稽核處理情況，以及定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)的暫停、恢復(fù)營業(yè)和中止、解除協(xié)議的情況，應(yīng)在處理完畢后同時(shí)報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)業(yè)務(wù)的關(guān)停、開啟，統(tǒng)一公布處理名單和處理情況，并對(duì)連鎖總部按照管理協(xié)議記扣相應(yīng)分值。

第二十條市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)連鎖總部記扣分情況進(jìn)行公布，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照記扣分情況和連鎖總部管理協(xié)議約定，對(duì)記扣滿12分的連鎖總部暫停受理新增定點(diǎn)申請(qǐng)。

第六章附則

第二十一條? 本規(guī)程未涉及的事項(xiàng)，按照國家、省、市醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)保協(xié)議約定執(zhí)行。

第二十二條? 本規(guī)程將根據(jù)國家、省、市醫(yī)保相關(guān)文件規(guī)定，進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。

第二十三條? 本規(guī)程由青島市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心負(fù)責(zé)解釋。

? ? ??附件：1.零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)表.xls? ?

????????????????2.零售藥店申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估表.xls

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