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一、政策背景及目的
為深入開展“作風(fēng)能力提升年”活動，根據(jù)《山東省醫(yī)療保障局?山東省財政廳?關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)保辦函〔2021〕4號文件做好我省門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》(魯醫(yī)保函〔2021〕67號)和山東省醫(yī)療保障局《關(guān)于全面推進(jìn)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的通知》要求，青島市在已實(shí)現(xiàn)住院和普通門診費(fèi)用省內(nèi)及跨省直接結(jié)算、門診慢特病費(fèi)用省內(nèi)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，決定開展門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，切實(shí)解決群眾門診慢特病跨省異地就醫(yī)難的問題，進(jìn)一步提升群眾的幸福感和獲得感。
二、政策依據(jù)
《山東省醫(yī)療保障局?山東省財政廳?關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)保辦函〔2021〕4號文件做好我省門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》(魯醫(yī)保函〔2021〕67號)。
三、主要內(nèi)容
我市選擇部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等五個門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。同時，實(shí)現(xiàn)本市參保人跨省異地就醫(yī)門診慢特病費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)。
（一）跨省直接結(jié)算政策
1.異地就醫(yī)直接備案到就醫(yī)地市或省份，不再備案到具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消參保人門診慢特病跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家數(shù)限制。
2.參保人異地備案信息實(shí)現(xiàn)住院、普通門診和門診慢特病異地就醫(yī)備案通用。
3.跨省異地備案人員和省內(nèi)異地長期居住人員，選擇一家本市門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，回本市就診發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用，直接進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
4.一個年度內(nèi)，參保人發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的異地門診慢特病費(fèi)用，與本市門診慢特病費(fèi)用累加計算。
5.門診慢特病待遇政策按照《關(guān)于貫徹落實(shí)魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕46號文件調(diào)整我市異地就醫(yī)政策有關(guān)問題的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號）規(guī)定執(zhí)行。
6.門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算時，使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。
（二）異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)則
就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結(jié)算服務(wù)時，應(yīng)專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用分病種單獨(dú)結(jié)算。就醫(yī)地按照本地支付范圍和規(guī)定對每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割后，連同參保人員門診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規(guī)定計算參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
同一次門診治療中，上述試點(diǎn)的五種門診慢特病相關(guān)費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，其余門診慢特病病種費(fèi)用仍按原渠道報銷，非門診慢特病病種費(fèi)用按普通門診直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算成功后在票據(jù)、清單等憑證上顯示本次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用類別（普通門診或門診慢特?。?。
（三）做好資金清算和撥付
門診慢特病費(fèi)用中應(yīng)由醫(yī)療保障基金支付部分，參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理流程進(jìn)行資金清算和撥付。
（四）落實(shí)就醫(yī)監(jiān)管職責(zé)
就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保管理和服務(wù)，應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，指導(dǎo)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。落實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管職責(zé)，創(chuàng)新監(jiān)管手段，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐騙保行為，防范基金風(fēng)險。
四、負(fù)責(zé)部門
青島市醫(yī)療保險事業(yè)中心審核結(jié)算處
電話0532——85762768
五、實(shí)施日期
自2022年7月1日起實(shí)施。
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