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　　為深入推進全市醫(yī)療保障制度改革，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增進民生福祉，維護社會和諧穩(wěn)定，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《中共山東省委、山東省人民政府貫徹落實〈中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉的實施意見》（魯發(fā)〔2020〕18號）精神，現(xiàn)結(jié)合我市實際，提出如下實施意見。

　　一、完善公平適度的待遇保障機制

　　1.逐步完善基本醫(yī)保制度。在實現(xiàn)全市常住人口應(yīng)保盡?；A(chǔ)上，健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機制。完善肺結(jié)核、慢性病毒性肝炎等門診慢特病保障政策，適當(dāng)調(diào)整門診慢特病病種。改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，完善門診共濟機制，穩(wěn)妥開展門診保障改革，推進門診統(tǒng)籌與門診慢特病整合式保障。到2025年，居民普通門診報銷額度在現(xiàn)有基礎(chǔ)上穩(wěn)步提升，繼續(xù)保持全省領(lǐng)先，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。完善生育保險制度，做好生育政策配套銜接。

　　2.穩(wěn)步提高大病保險保障能力。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險待遇水平，重點提高重特大疾病保障能力。探索完善特殊罕見病用藥保障機制。完善大病保險承辦機制，穩(wěn)妥實施購買經(jīng)辦服務(wù)，建立承辦商業(yè)保險機構(gòu)盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機制。

　　3.發(fā)揮好醫(yī)療救助制度扶貧幫困作用。建立部門間信息共享、醫(yī)療救助對象精準(zhǔn)識別和救助機制，科學(xué)確定救助范圍。建立預(yù)防和化解因病致貧返貧長效機制，落實重點救助對象參保繳費補助政策，適當(dāng)提高年度醫(yī)療救助限額。增強醫(yī)療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，通過實施公立醫(yī)院就醫(yī)、控制范圍外費用等措施減輕困難群眾醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。

　　4.落實重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。落實醫(yī)保基金應(yīng)急預(yù)付制度和異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，完善醫(yī)療救治費用醫(yī)保支付政策，實行先救治、后付費，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，實施醫(yī)療保障、政府補助、醫(yī)療機構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂。做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，促進醫(yī)防融合發(fā)展，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

　　5.全面實施城鄉(xiāng)長期護理保險制度。在完善職工長期護理保險基礎(chǔ)上，推進城鄉(xiāng)居民長期護理保險工作。堅持保障內(nèi)容統(tǒng)一、待遇略有差別原則，科學(xué)確定城鄉(xiāng)居民護理保險待遇水平。建立完善不同失能等級和護理模式管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。積極實施農(nóng)村護理保險服務(wù)提升計劃，優(yōu)化護理機構(gòu)資源，加快培育護理隊伍。

　　6.加快完善多層次醫(yī)療保障體系。做好各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助管理辦法，加強對企業(yè)補充醫(yī)療保險規(guī)范管理。鼓勵社會慈善捐贈，支持職工醫(yī)療互助計劃有序發(fā)展。發(fā)展“琴島e?！钡壬虡I(yè)健康補充保險，做好與基本醫(yī)療保險銜接。加強市場監(jiān)管，突出抓好健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。實行醫(yī)療保險與商業(yè)保險一站式受理、一窗式辦理。

　　7.落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障基本政策、基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，促進公平統(tǒng)一。進一步規(guī)范完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障。

　　二、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制

　　8.規(guī)范基本醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范職工醫(yī)保繳費費率。落實居民醫(yī)保財政補助和個人繳費相關(guān)要求，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。將醫(yī)療救助資金納入各級財政年度預(yù)算，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。完善長期護理保險多渠道籌資機制。

　　9.建立與統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)的管理體系。探索推進區(qū)（市）醫(yī)療保障部門垂直管理。做好制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。積極融入基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，完善管理服務(wù)體系。落實醫(yī)療救助基金統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)要求，提高救助基金使用效率，最大限度惠及困難群眾。

　　10.加強基金預(yù)算績效管理和風(fēng)險預(yù)警?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。適應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)模式發(fā)展需要，加強跨區(qū)域基金支出監(jiān)管。加強醫(yī)保費征繳和稽核管理，優(yōu)化中長期精算，建立收支平衡和合理結(jié)余機制。完善醫(yī)療保障基金運行風(fēng)險監(jiān)測體系。

　　三、建立管用高效的醫(yī)保支付機制

　　11.落實醫(yī)保目錄管理要求。嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)保藥品目錄。推進醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材實施準(zhǔn)入管理，執(zhí)行省基本醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。將治療性中醫(yī)特色優(yōu)勢項目和適宜新技術(shù)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，促進中醫(yī)適宜技術(shù)推廣應(yīng)用。

　　12.優(yōu)化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。落實醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店定點管理辦法，按規(guī)定簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。實施協(xié)議履行、行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，健全激勵約束及退出機制。優(yōu)化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置，支持區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)和重點特色?？瓢l(fā)展，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。

　　13.推進多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，健全市級統(tǒng)籌、分級管理機制和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判機制。推動醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。全面建立普通住院按疾病診斷相關(guān)分組付費、長期住院按床日付費、門診慢特病按人頭付費的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2021年在18家試點定點醫(yī)院開展按疾病診斷相關(guān)分組實際付費，2022年起逐步推廣到其他定點醫(yī)院。完善門診按人頭付費辦法，科學(xué)制定按人頭包干標(biāo)準(zhǔn)，并與公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，促進慢性病健康管理。創(chuàng)新適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，擴大中醫(yī)優(yōu)勢病種日間病房和單病種結(jié)算范圍。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。推進緊密型醫(yī)共體按人頭總額付費改革，促進分級診療、上下聯(lián)動、醫(yī)防融合發(fā)展，提高醫(yī)?；鹁C合保障效益。

　　四、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機制

　　14.完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系。加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，健全基金監(jiān)管體制機制，充實執(zhí)法稽核人員力量。綜合運用費用審核、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、經(jīng)辦稽核、行政處罰、行刑銜接、信用監(jiān)管等多種監(jiān)管手段，維護基金安全、提高基金使用效率。到2025年，基本建立較為完善的醫(yī)保監(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系。加強醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任，定期開展內(nèi)控檢查。以開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新國家試點為契機，進一步加強部門協(xié)同監(jiān)管和第三方監(jiān)管力量，強化社會監(jiān)督。

　　15.實施醫(yī)?；鹑湕l監(jiān)管。全面實行“雙隨機、一公開”監(jiān)督檢查。全面建成醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹗崭?、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)?；鸾Y(jié)算智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全鏈條監(jiān)管。按規(guī)定建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥費用、藥品耗材采購價格、醫(yī)療服務(wù)價格、人均住院天數(shù)、次均住院費用、違規(guī)失信等信息。強化定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)自律和社會監(jiān)督，健全醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員管理制度，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。

　　16.實施協(xié)同聯(lián)動的綜合監(jiān)管。完善醫(yī)保信用信息管理辦法，配套開發(fā)管理系統(tǒng)，依法依規(guī)對醫(yī)保監(jiān)管對象實施分級分類監(jiān)管和信用激勵懲戒，積極建立以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題線索向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)和公安機關(guān)移送制度，依規(guī)依紀(jì)依法追究欺詐騙保單位和人員責(zé)任，堅決打擊欺詐騙保違法犯罪行為和侵害參保人員合法權(quán)益行為。

　　五、協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

　　17.推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。按規(guī)定做好藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，到2025年，各類醫(yī)療機構(gòu)主要常用藥品和高值醫(yī)用耗材基本實現(xiàn)集中帶量采購全覆蓋。

　　18.推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。按規(guī)定建立藥械結(jié)算監(jiān)管平臺，開展國家及省集中帶量采購藥品、高值醫(yī)用耗材直接結(jié)算工作，貨款結(jié)算時間自中選品種交貨驗收之日起不超過30天。2025年全面推行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

　　19.完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制。加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，促進醫(yī)療服務(wù)新領(lǐng)域、新技術(shù)和中醫(yī)藥服務(wù)臨床應(yīng)用。發(fā)揮好醫(yī)療服務(wù)價格杠桿作用，鞏固公立醫(yī)療機構(gòu)取消藥品、醫(yī)用耗材價格加成成果。按照“設(shè)置啟動條件、評估觸發(fā)實施、有升有降調(diào)價、醫(yī)保支付銜接、跟蹤監(jiān)測考核”基本路徑，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。完善醫(yī)療服務(wù)價格項目準(zhǔn)入制度。加強醫(yī)藥價格監(jiān)測和醫(yī)保基金稽核工作力量，建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露制度。

　　20.增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。提高護理、兒科、老年科、精神科等緊缺專業(yè)醫(yī)療服務(wù)水平。建立藥品使用監(jiān)測機制，落實醫(yī)保談判藥品使用政策，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)優(yōu)先配備使用醫(yī)保藥品、基本藥物。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。建立藥品處方流轉(zhuǎn)平臺，支持零售藥店逐步成為向患者提供藥品保障的主渠道。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對機制。

　　21.提升醫(yī)療服務(wù)能力。完善醫(yī)療機構(gòu)考核評價體系和處方點評制度，將評價結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為。完善符合醫(yī)療行業(yè)特點的收入分配制度，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個人收入不得與藥品、耗材、檢驗檢查等收入掛鉤。

　　六、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)

　　22.建立規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。依托基層便民服務(wù)中心、黨群服務(wù)中心等設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦窗口，配備工作設(shè)施，將所需經(jīng)費納入財政預(yù)算。依托銀行服務(wù)網(wǎng)點、村衛(wèi)生室，推動服務(wù)向農(nóng)村一線延伸。2022年醫(yī)保便民服務(wù)站點覆蓋所有村（社區(qū)）。加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)體系和制度建設(shè)，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。

　　23.提高醫(yī)保信息化服務(wù)水平。做好我市醫(yī)保信息在省平臺上線運行工作。全面推行醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。不斷提升醫(yī)保電子憑證激活率，重點推動醫(yī)保電子憑證、青島健康碼在定點醫(yī)藥機構(gòu)全方位應(yīng)用。加快推進“醫(yī)療費用報銷一件事”，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

　　24.實施便捷高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。2022年年底爭取實現(xiàn)省級醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)窗口全覆蓋。扎實推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“跨省通辦”“全省通辦”。持續(xù)擴大門診慢特病和普通門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，提升流動人口異地就醫(yī)便利度。定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)省內(nèi)“一卡通行”。推進門診慢特病部分病種“零材料”申辦。

　　25.推動“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務(wù)。打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)新模式，統(tǒng)一接入“愛山東·青e辦”APP，推動門診慢特病“線上復(fù)診”“線上續(xù)方”“送藥上門”“線上醫(yī)保結(jié)算”。實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”場景、數(shù)據(jù)指標(biāo)接入城市云腦。加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)。

　　26.持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。通過政府招標(biāo)采購方式，向商業(yè)保險機構(gòu)或社會組織等購買大病保險、長期護理保險等經(jīng)辦服務(wù)。繼續(xù)開展政府購買服務(wù)項目，引入社會力量參與醫(yī)保窗口服務(wù)。探索延伸征繳經(jīng)辦服務(wù)面，將企業(yè)參保繳費業(yè)務(wù)等延伸到銀行服務(wù)網(wǎng)點經(jīng)辦。

　　各級黨委、政府要堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，把落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務(wù)，健全工作機制，壓實工作責(zé)任，加強督導(dǎo)落實，在資金、政策、人員力量上給予支持和保障。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障制度改革，有關(guān)部門（單位）各負(fù)其責(zé)、密切配合，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，重大事項要及時向市委、市政府報告。

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