導(dǎo)航
我要收藏
取消收藏
《青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2014年9月2日市十五屆人民政府第52次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布,自2015年1月1日起施行。
市長 張新起
2014年9月17日
青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一章 總則
第一條 為了規(guī)范社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，保障參保人享受社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、待遇、服務(wù)及其監(jiān)督管理，適用本辦法。
第三條 本市建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及參保人基本醫(yī)療需求相適應(yīng)、資金來源多渠道、待遇水平多層次、城鄉(xiāng)一體、可持續(xù)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)。居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平劃分不同的檔次。
第四條 本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助等制度，并與社會醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度相銜接，滿足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。
第五條 市、區(qū)（市）人民政府將社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，加大對社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保制度改革，逐步提高參保人的社會醫(yī)療保障水平。
各區(qū)（市）人民政府、街道辦事處（鎮(zhèn)人民政府）應(yīng)當(dāng)組織做好本轄區(qū)內(nèi)居民參保、政策宣傳等工作。
第六條 人力資源社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、支付和經(jīng)辦管理工作。
發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、民政、公安、審計(jì)、教育、電子政務(wù)、工會、殘聯(lián)、慈善總會等有關(guān)單位，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好社會醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。
第二章 參保與繳費(fèi)
第七條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個體工商戶(以下稱用人單位)及其在職職工和退休（職）人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。
無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下稱靈活就業(yè)人員），可以按照本市規(guī)定參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。
第八條 下列人員參加居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)：
（一）具有本市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊兒童，以及其他具有本市戶籍未滿十八周歲的少年兒童（以下稱少年兒童）。其中非本市戶籍的學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊兒童參加居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)，需其父母一方正在參加本市社會保險(xiǎn)并滿一年以上；
?。ǘv青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生（以下稱大學(xué)生）；
?。ㄈ┢渌哂斜臼袘艏也粚儆诼毠ど鐣t(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的成年居民（以下稱成年居民）。
第九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納:
?。ㄒ唬┯萌藛挝灰员締挝宦毠すべY總額為繳費(fèi)基數(shù)，按照9%的比例繳納；
?。ǘ┰诼毬毠ひ员救斯べY為繳費(fèi)基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。
靈活就業(yè)人員按照個人繳費(fèi)基數(shù)的11%繳納。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。
第十條 居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）由個人按年度繳納，財(cái)政予以補(bǔ)貼。
2015年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：少年兒童每人110元；大學(xué)生每人80元；成年居民分兩個繳費(fèi)檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費(fèi)檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。
2015年財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：一檔繳費(fèi)成年居民，每人補(bǔ)貼560元；二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生，每人補(bǔ)貼440元。
享受最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象的個人繳費(fèi)部分，由財(cái)政給予全額補(bǔ)貼，其中成年居民按照一檔標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼；低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費(fèi)部分，由財(cái)政補(bǔ)貼50%。
第十一條 居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)參考城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，由市人民政府適時調(diào)整，逐步統(tǒng)一繳費(fèi)檔次。
具備條件的區(qū)（市）人民政府、街道辦事處（鎮(zhèn)人民政府）、城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織可以對居民個人繳費(fèi)給予資金扶持。
第十二條 居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以按照以下方式繳納：
?。ㄒ唬┏赡昃用窈臀慈雽W(xué)（含學(xué)前教育機(jī)構(gòu)）的少年兒童，由區(qū)（市）人民政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處（鎮(zhèn)人民政府）和居（村）民委員會負(fù)責(zé)代收；
?。ǘ┐髮W(xué)生和已入學(xué)（含學(xué)前教育機(jī)構(gòu)）的少年兒童，由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收。
各區(qū)（市）人民政府可以結(jié)合本地實(shí)際，確定代收方式。
第十三條 居民個人繳納的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度收繳，每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期。
第三章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第十四條 社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金、大病醫(yī)療救助資金組成，實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級管理。來源包括：
?。ㄒ唬┯萌藛挝缓蛡€人繳納的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）各級財(cái)政補(bǔ)貼資金；
?。ㄈ┥鐣栀浀馁Y金；
?。ㄋ模├⑹杖?；
?。ㄎ澹┢渌戏ㄊ杖?。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按職工和居民分別建賬、分賬核算。大病醫(yī)療救助資金統(tǒng)一建賬、統(tǒng)一核算。
第十五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶；居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個人賬戶。
第十六條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)暫按以下規(guī)定按月計(jì)入個人賬戶：
（一）在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入；
?。ǘ┰诼毬毠?5周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2.2%計(jì)入；
?。ㄈ┰诼毬毠?5周歲及以上的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的3%計(jì)入；
?。ㄋ模┩诵荩殻┤藛T按照本人月養(yǎng)老金的4.5%計(jì)入。其中，70周歲以下月計(jì)入額低于80元的按80元計(jì)入；70周歲及以上月計(jì)入額低于90元的按90元計(jì)入。
靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間個人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照前款第（一）、（二）、（三）項(xiàng)執(zhí)行。
個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會保障行政主管部門按照個人賬戶計(jì)入總量不超過當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集總量30%的原則測算確定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。
第十七條 個人賬戶用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用。
個人賬戶歸個人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，可以按照規(guī)定繼承。參保人離開本市，可以將個人賬戶余額轉(zhuǎn)入新的社保關(guān)系所在地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人賬戶余額一次性支付給本人。
第十八條 大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源：
?。ㄒ唬┞毠ご蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個人月繳費(fèi)基數(shù)總額0.2%的標(biāo)準(zhǔn)，按月從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；另一部分按照每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)，按月從參保人個人賬戶中代扣;
（二）居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金，按照不超過當(dāng)年居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額10%的比例，從居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。
第十九條 大病醫(yī)療救助資金來源：
（一）財(cái)政投入。每年預(yù)算安排一定資金，由市、區(qū)（市）兩級財(cái)政按照1∶1比例分擔(dān)；
?。ǘ┥鐣柚透鞣N形式的贊助。
大病醫(yī)療救助資金堅(jiān)持以收定支的原則。
第二十條 社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第二十一條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算草案編制、社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算給付、社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)核算和個人賬戶記錄、管理等工作。
社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、人力資源社會保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。
第二十二條 人力資源社會保障行政主管部門負(fù)責(zé)對社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，審核社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案。
財(cái)政行政主管部門負(fù)責(zé)對社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會計(jì)管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政監(jiān)督和基金預(yù)決算草案的審核。
審計(jì)行政主管部門依法對社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和結(jié)余的情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第二十三條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年定期向社會公布參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、結(jié)余和收益情況。
第二十四條 社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時，由市、區(qū)（市）財(cái)政給予補(bǔ)貼。
第四章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十五條 社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療救助（包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫(yī)療救助）待遇。
一個年度內(nèi)，職工和居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元；大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金最高支付限額為60萬元；大額救助最高支付限額為10萬元，特藥特材救助暫不設(shè)最高支付限額。
第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍（以下稱統(tǒng)籌支付范圍），應(yīng)當(dāng)符合國家和省、市關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定及社會醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。
市人力資源社會保障行政主管部門會同衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)等行政主管部門，可以對基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)適時調(diào)整。
第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元，社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按照一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
參保人住院治療，在一個年度內(nèi)第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。
參保人門診大病治療，在一個年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)。
尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門診大病參保人個人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)減免。
第二十八條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
?。ㄒ唬┞毠ど鐣t(yī)療保險(xiǎn)參保人在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，年度累計(jì)在4萬元以下的部分，退休（職）前支付比例分別為90%、88%、86%，退休（職）后支付比例分別為95%、94%、93%；年度累計(jì)4萬元以上的部分，退休（職）前統(tǒng)一支付比例為95%，退休（職）后統(tǒng)一支付比例為97%;
（二）居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%；二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%；少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院，支付比例提高5個百分點(diǎn)。
參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
第二十九條 建立門診大病保障制度，設(shè)立限額和非限額管理病種，實(shí)行病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)醫(yī)療。一個年度內(nèi)，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
?。ㄒ唬┞毠ど鐣t(yī)療保險(xiǎn)參保人門診大病治療，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為90％、88％、86％，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為50%；在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為92%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為70%;
?。ǘ┚用裆鐣t(yī)療保險(xiǎn)參保人門診大病治療，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為80％、70％、65％；二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為75％、65％、55％；少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支付比例按照一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例提高10個百分點(diǎn)。超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分不予支付。
第三十條 建立門診統(tǒng)籌保障制度，實(shí)行定點(diǎn)簽約、限額管理。參保人在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
?。ㄒ唬┞毠ど鐣t(yī)療保險(xiǎn)參保人，支付比例為60%，一個年度內(nèi)最高支付1120元；
?。ǘ┚用裆鐣t(yī)療保險(xiǎn)參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為50%，一個年度內(nèi)最高支付720元；二檔繳費(fèi)的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個年度內(nèi)最高支付300元；大學(xué)生支付比例為70%，暫不設(shè)最高支付限額。
職工和居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例提高10個百分點(diǎn)。
第三十一條 鼓勵社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供健康與慢性病管理服務(wù)，提高參保人健康保障水平。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等行政主管部門制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第三十二條 建立意外傷害醫(yī)療保障制度。參保人因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及少年兒童和大學(xué)生因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、公安、民政等有關(guān)行政主管部門制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第三十三條 享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童，其住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門診醫(yī)療的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在本辦法支付比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點(diǎn)。
第三十四條 建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護(hù)理的，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定評估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護(hù)理方式確定長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)資金來源：
?。ㄒ唬┞毠らL期護(hù)理保險(xiǎn)資金由兩部分組成，一部分按照不超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年結(jié)余基金的20%一次性劃轉(zhuǎn)；另一部分每月按照個人賬戶月計(jì)入基數(shù)總額05%的標(biāo)準(zhǔn)，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)；
（二）居民長期護(hù)理保險(xiǎn)資金，按照不超過當(dāng)年居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額的10%，從居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。
第三十五條 參保人在境內(nèi)異地轉(zhuǎn)診、異地急診住院以及長期在異地居住、工作的，經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付。
第三十六條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的下列費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付范圍：
（一）符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用；
?。ǘ┓辖y(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十七條 參保人個人負(fù)擔(dān)的、符合本辦法第三十六條規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
（一）本辦法第三十六條第（一）項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人支付比例為 90%；居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為80%，二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為70%。一個年度內(nèi)最高支付40萬元；
?。ǘ┍巨k法第三十六條第（二）、（三）項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，在一個年度內(nèi)累計(jì)超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人支付比例為75%；一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為60%；二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為50%。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人支付比例為75%；一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為70%；二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為60%。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。
大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障行政主管部門參考上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，按照大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金以收定支的原則測算確定。
第三十八條 參保人在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：
?。ㄒ唬┓蠗l件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費(fèi)用；
?。ㄈ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費(fèi)用限額以上治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十九條 參保人個人負(fù)擔(dān)的、符合本辦法第三十八條規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
（一）本辦法第三十八條第（一）項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用納入特藥特材救助，支付比例為70%；
（二）本辦法第三十八條第（二）、（三）項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用以及第（一）項(xiàng)個人按照比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入大額救助。大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)為5萬元，一個年度內(nèi)累計(jì)超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個年度內(nèi)大額救助最高支付10萬元。
符合條件的低收入家庭參保人在享受前款規(guī)定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎(chǔ)上，按規(guī)定享受特殊醫(yī)療救助。
建立大病醫(yī)療救助待遇調(diào)整機(jī)制，優(yōu)先保障困難人員的大病醫(yī)療救助待遇。具體辦法由市人力資源社會保障、民政行政主管部門會同財(cái)政等行政主管部門制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第五章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇管理
第四十條 符合參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)條件的人員，應(yīng)當(dāng)在三個月內(nèi)及時辦理參保繳費(fèi)。連續(xù)繳費(fèi)不滿六個月（以下稱等待期）的，只享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿六個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
在本市連續(xù)參加居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)后，在連續(xù)繳費(fèi)六個月內(nèi)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶待遇和原居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿六個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
畢業(yè)當(dāng)年度參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的各類學(xué)校全日制應(yīng)屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或者復(fù)員一年內(nèi)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的軍轉(zhuǎn)干部和復(fù)員退伍軍人以及其他符合政策規(guī)定的人員，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十一條 參保人參加本市職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費(fèi)。職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人中斷繳費(fèi)三個月及以內(nèi)的，可以補(bǔ)繳中斷期間的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳后，計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時間，并按照本辦法第四十條規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人中斷繳費(fèi)超過三個月以上，以及未按照規(guī)定在三個月內(nèi)及時參保繳費(fèi)的，視為中斷參保。中斷參保后再次參保時，用人單位和個人可以按照規(guī)定補(bǔ)繳中斷參保期間的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳后補(bǔ)記個人賬戶，累計(jì)繳費(fèi)年限；從繳費(fèi)當(dāng)月起重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時間，并按照本辦法第四十條規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金、大病醫(yī)療救助資金不予支付，其中因用人單位原因造成中斷參保的，由用人單位負(fù)擔(dān)。
第四十二條 職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人累計(jì)繳費(fèi)年限男滿二十五年、女滿二十年的，退休（職）后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時，達(dá)不到前款規(guī)定最低繳費(fèi)年限的，可以按照規(guī)定一次性補(bǔ)繳差額年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從辦理補(bǔ)繳次月起享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，退休(職)后不享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，符合條件的可以參加本市居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四十三條 參加居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)并按照規(guī)定在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。
新入學(xué)的大學(xué)生按照規(guī)定及時參保繳費(fèi)的，自入學(xué)報(bào)到之日起享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；嬰兒在出生六個月內(nèi)參加居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，自出生之日起享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；其他新符合參保條件的居民應(yīng)當(dāng)在三個月內(nèi)繳納居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
符合參保條件未及時參保繳費(fèi)或者中斷參保繳費(fèi)的居民，可以在年度集中繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保。參保時，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳歷年應(yīng)由個人繳納的居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳期間不享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十四條 參保人員不得同時享受本市職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也不得同時享受本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第六章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理與監(jiān)督檢查
第四十五條 本市對社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。人力資源社會保障行政主管部門按照市場競爭、公開公平、方便就醫(yī)的原則確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并建立健全退出機(jī)制。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，并實(shí)施日常監(jiān)督與考核，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反有關(guān)管理規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
市人力資源社會保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管等行政主管部門制定社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，并向社會公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具體審查條件和規(guī)程。
第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，明確醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，確定醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職工作人員，做好本單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和實(shí)時監(jiān)控的要求，配備必要的信息管理系統(tǒng)，遵守社會醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時上傳社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用等相關(guān)信息。
第四十七條 市衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)會同人力資源社會保障、財(cái)政、物價(jià)等行政主管部門制定分級診療辦法，實(shí)行基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診。
第四十八條 參保人按照規(guī)定享有各項(xiàng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有權(quán)查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)享有知情權(quán)，對超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用享有知情權(quán)和選擇權(quán)。
參保人應(yīng)當(dāng)遵守社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定及時足額繳納個人社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，就醫(yī)購藥時如實(shí)提供個人相關(guān)信息，并支付個人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
第四十九條 參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥、付費(fèi)，實(shí)行社會保障卡“一卡通”和即時結(jié)算。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，以社會醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，實(shí)行總額控制下的按人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法，并與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，建立“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)等行政主管部門制定。
第五十條 按照公開、公正、競爭、擇優(yōu)的原則，建立社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品及醫(yī)用材料供應(yīng)商的談判機(jī)制，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，優(yōu)化資源配置，提高基金使用效益，降低參保人負(fù)擔(dān)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。
特藥特材的談判和招標(biāo)工作，由市人力資源社會保障行政主管部門會同財(cái)政行政主管部門負(fù)責(zé)組織，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體實(shí)施。
第五十一條 單位和個人不得有下列行為：
(一)偽造戶籍、學(xué)籍、勞動關(guān)系或者冒用他人資料參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)；
(二)冒用、偽造他人的社會保障卡（證）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥；
(三)偽造、變造票據(jù)或者有關(guān)證明材料騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
(四)將個人社會保障卡（證）出借給他人使用，或者將本人的社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)讓他人享受；
(五)變賣由社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項(xiàng)目，騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出；
(六)使用個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或者套取個人賬戶現(xiàn)金；
(七)其他違反社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制統(tǒng)籌支付范圍外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：
?。ㄒ唬o正當(dāng)理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù)；
（二）未經(jīng)參保人或者家屬同意，使用統(tǒng)籌支付范圍外藥品，或者提供統(tǒng)籌支付范圍外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人個人負(fù)擔(dān)；
?。ㄋ模┦褂脜⒈Ｈ藗€人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或者套取個人賬戶現(xiàn)金；
?。ㄎ澹o正當(dāng)理由拒絕實(shí)時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不為參保人提供結(jié)算單據(jù)；
?。┎扇齑沧≡?、疊床住院、虛假住院等手段騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金;
?。ㄆ撸⒎菂⒈Ｈ说尼t(yī)療費(fèi)用納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，或者通過串換藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等手段將非社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；
?。ò耍┥米詫⑸鐣t(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用，或者將社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交由無相關(guān)社會醫(yī)療保險(xiǎn)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)、人員辦理；
?。ň牛┏霰緳C(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)范圍提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
?。ㄊ﹤卧臁⒆冊灬t(yī)療文書、財(cái)務(wù)賬目、藥品（醫(yī)用材料）購銷憑證等材料騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
?。ㄊ唬┻`反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等，為參保人提供過度或者無關(guān)的檢查、治療，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；
?。ㄊ┻`反藥品或者醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格管理規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
?。ㄊ┢渌`反社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第五十三條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和履行社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況，按年度進(jìn)行信用等級考核評定，并根據(jù)評定結(jié)果對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)工作人員予以獎懲。
衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)考核結(jié)果，納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級考核評定。
第五十四條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、服務(wù)藥師等醫(yī)務(wù)工作人員登記、考核、誠信評定等管理制度，并加強(qiáng)監(jiān)督檢查。
第五十五條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守社會醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章等情況的監(jiān)督檢查，并有權(quán)調(diào)閱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療文書、會計(jì)核算資料及藥品進(jìn)銷存憑據(jù)等有關(guān)材料。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人及其他相關(guān)單位、人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供，不得偽造、變造或者隱匿。
人力資源社會保障、衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管等行政主管部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核監(jiān)督，并定期公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)情況，接受社會監(jiān)督。
第五十六條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對不屬于本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的執(zhí)法事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)移交衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、稅務(wù)及公安等行政主管部門。相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)及時處理，不得推諉。
第五十七條 人力資源社會保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)向社會公布統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督電話和投訴信箱，接受舉報(bào)和投訴，并依法及時處理。
屬于實(shí)名舉報(bào)或者投訴的，人力資源社會保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)自收到舉報(bào)或者投訴之日起三十日內(nèi)將處理情況書面答復(fù)舉報(bào)人或者投訴人。
舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，人力資源社會保障行政主管部門對實(shí)名舉報(bào)人予以獎勵。獎勵辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同財(cái)政行政主管部門制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
人力資源社會保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)對舉報(bào)人信息予以保密。
第五十八條 運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，創(chuàng)新社會醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)。在確保基金和信息安全的前提下，探索推進(jìn)具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管和經(jīng)辦服務(wù)水平。
第七章 法律責(zé)任
第五十九條 有本辦法第五十一條行為之一，騙取社會保險(xiǎn)待遇的，由人力資源社會保障行政主管部門責(zé)令退回騙取的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第（一）、（二）、（三）、（五）項(xiàng)行為之一的，由人力資源社會保障行政主管部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處一千元以下罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上一千元以下罰款；由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或者解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對直接負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、服務(wù)藥師等醫(yī)務(wù)工作人員暫停三個月至六個月的社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第（二）、（三）項(xiàng)行為之一，給參保人造成經(jīng)濟(jì)損失的，相關(guān)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第六十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第（四）、（六）、（七）、（八）、（九）、（十）、（十一）、（十二）、（十三）項(xiàng)行為之一，由人力資源社會保障行政主管部門責(zé)令退回騙取的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處五百元以上一千元以下罰款。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或者解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對直接負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、服務(wù)藥師等醫(yī)務(wù)工作人員暫停六個月至一年的社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源社會保障行政主管部門取消定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格，兩年內(nèi)不得重新定點(diǎn)。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十二條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代收機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，由其主管單位責(zé)令改正，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；造成社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，責(zé)令追繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，追回已支付的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金；給用人單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
?。ㄒ唬┻`反社會保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
?。ǘ┻`反規(guī)定審批社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格的；
?。ㄈ┪窗凑找?guī)定代收或者拒收參保人繳納社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
（四）違反規(guī)定核定或者支付社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
?。ㄎ澹┬孤队萌藛挝换蛘邆€人社會醫(yī)療保險(xiǎn)信息的；
?。┢渌`反社會醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的行為。
第八章 附則
第六十三條 鼓勵有條件的區(qū)（市）、用人單位和個人在參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或者參加由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判團(tuán)購的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可以使用個人賬戶資金支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第六十四條 本辦法所稱年度為每年1月1日至12月31日。
本辦法所稱特藥特材，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。
本辦法所稱社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)人力資源社會保障行政主管部門審定,與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂社區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供門診統(tǒng)籌、門診大病等醫(yī)療服務(wù)的街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第六十五條 本辦法自2015年1月1日起施行?！肚鄭u市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（青島市人民政府令第176號）、《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（青島市人民政府令第191號）、《青島市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門〈關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見〉的通知》（青政辦發(fā)〔2003〕16號）同時廢止。
掃一掃在手機(jī)打開當(dāng)前頁
魯公網(wǎng)安備
37020202000341號