導(dǎo)航
各區(qū)、市人民政府，市政府各部門，市直各單位：
市人力資源社會保障局、市財政局、市民政局、市衛(wèi)生局、市紅十字會、市慈善總會、市殘聯(lián)、市總工會《關(guān)于建立城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度的意見（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
關(guān)于建立城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度的意見（試行）
市人力資源社會保障局市財政局市民政局市衛(wèi)生局
市紅十字會市慈善總會市殘聯(lián)市總工會
為進(jìn)一步減輕群眾患大病所致的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決部分群眾因病致貧、因病返貧的問題，結(jié)合本市實際及試點經(jīng)驗，制定本意見。
一、指導(dǎo)思想、基本原則
?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想。以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，針對重大疾病、罕見病參?；颊咚l(fā)生的大額醫(yī)療費，在醫(yī)療保險管理平臺上，建立以政府投入為主導(dǎo)，引入多方資源，通過項目管理，實施多渠道補償?shù)木戎鷻C制。
?。ǘ┗驹瓌t。
1.政府主導(dǎo)、多方參與。堅持在政府主導(dǎo)下，因地制宜，整合多方資源，形成救助合力。
2.注重公平、兼顧效率。科學(xué)設(shè)計結(jié)構(gòu)，合理分配資源，不斷提高救助的科學(xué)性。
3.統(tǒng)籌兼顧、關(guān)注重點。分類施救，突出對費用負(fù)擔(dān)的救助，向低收入人群傾斜。
4.項目管理、風(fēng)險共擔(dān)。合理確定救助內(nèi)容和救助方式，建立共付機制，完善控費機制，突出風(fēng)險管理。
5.簡化程序、一站結(jié)算。實施一體化結(jié)算，提供一站式服務(wù)，簡化辦理程序，不斷提高服務(wù)效率。
二、資金來源
城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助資金主要來源于財政投入和醫(yī)療保險基金。其中財政投入用于醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍外費用的救助，由市、區(qū)（市）兩級財政按1∶1分擔(dān)，實行專項資金管理，?？顚Ｓ?；醫(yī)?；鹩糜卺t(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自負(fù)費用的救助。
政府支持、引導(dǎo)、鼓勵各類社會資金以多種形式參與城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助事業(yè)，同時積極爭取公民、法人及其他組織捐贈的資金和各種形式的贊助。
城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助資金接受審計和社會監(jiān)督。
三、救助范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）救助范圍。
參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參?；颊?，已享有正常醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇的，可享受城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇。
?。ǘ┫硎芫戎臈l件和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
1.對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍外個人自負(fù)費用的救助。
?。?）特藥救助。因重大疾病、罕見病，臨床使用費用較高、療效顯著、且難以使用其他治療方案替代的藥品，經(jīng)專家論證后，確定為特藥救助項目。符合條件的參?；颊吒鶕?jù)準(zhǔn)入?yún)f(xié)議確定的內(nèi)容，按最高費用限額內(nèi)個人自負(fù)費用的70%給予救助（特藥救助項目準(zhǔn)入的藥品詳見附件1）。
?。?）特材救助。因重大疾病、罕見病，臨床使用費用較高、療效顯著、且難以使用其他治療方案替代的特殊醫(yī)用材料，經(jīng)專家論證后，確定為特材救助項目。符合條件的參保患者根據(jù)準(zhǔn)入?yún)f(xié)議確定的內(nèi)容，按最高費用限額內(nèi)個人自負(fù)費用的70%給予救助（特材救助項目準(zhǔn)入的特殊醫(yī)用材料詳見附件2）。
（3）大額救助。一個醫(yī)療年度內(nèi)，參?；颊咭蛑委煴匦璋l(fā)生的醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍外的費用超過5萬元的（享受撫恤定補的優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭成員不設(shè)上述起付線），超過部分按60%的比例給予救助，救助額不超過10萬元。
2.對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自負(fù)費用的救助。
?。?）特病救助。參?；颊咭蚧贾卮蠹膊?、罕見病，為維持生命，需終生持續(xù)治療，且常年需支出巨額醫(yī)療費的，經(jīng)市人力資源社會保障部門組織有關(guān)專家論證，確定為特病救助項目。
符合條件的參保患者一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自負(fù)部分的費用超過3000元的，納入特病救助，按超過部分的70%給予救助，年度救助額不超過10萬元。
?。?）大額救助。參?；颊咭粋€醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自負(fù)部分的費用超過2萬元的，納入大額救助，按超過部分的70%給予救助，不設(shè)救助封頂線。
?。?）超限救助。參保患者一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，已超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額及大額醫(yī)療補助金最高支付限額的，按超過部分的90%給予救助，年度救助額不超過20萬元。
3.特殊救助。符合條件的低收入家庭參?；颊叱匆?guī)定享有上述救助待遇外，特殊情況下尚可享有特殊救助待遇。民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生、財政等部門應(yīng)建立定期協(xié)商機制，在每一自然年度末，對低收入家庭參保患者因患重大疾病陷入貧困生活狀態(tài)的，實施特殊救助。具體實施辦法，由民政部門牽頭，協(xié)商有關(guān)部門另行制定。
（三）下列費用不納入城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助范圍：
1.參?；颊咴诜轻t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或非規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。
2.參?；颊咴诙c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，未按有關(guān)規(guī)定的要求及規(guī)范的方式方法錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的。
3.特藥救助、特材救助不按規(guī)定在指定的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)取藥發(fā)生的醫(yī)療費用。
4.城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助僅限臨床治療確需的治療類藥品和診療項目。對主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品、非急救搶救用的血液制品和蛋白類制品、特需醫(yī)療服務(wù)項目類（如點名手術(shù)附加費）、非疾病治療項目類（如各種預(yù)防、保健性的診療項目）、PETCT等范圍外大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項目、各種康復(fù)性器具（如眼鏡、義齒、助聽器）、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械、各類器官或組織移植的器官源或組織源、各種科研性臨床驗證性的診療項目、超標(biāo)準(zhǔn)床位費等項目不納入救助范圍。
?。ㄋ模┗踞t(yī)療保險待遇中斷期間，城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇同時中止；補繳社會保險費且恢復(fù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇后，城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇同時恢復(fù)。
四、職責(zé)分工
人力資源社會保障部門牽頭負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助的政策制定，跟蹤落實相關(guān)政策的執(zhí)行情況，及時調(diào)整救助政策。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)救助政策的具體實施，救助資金預(yù)決算草案的編制和日常管理。
民政部門負(fù)責(zé)對低保家庭、低保邊緣家庭救助對象的收入、資格認(rèn)定，定期向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供相關(guān)救助對象信息；牽頭協(xié)調(diào)相關(guān)部門制定低收入家庭“特殊救助”實施辦法。
財政部門負(fù)責(zé)救助資金的籌集、預(yù)決算、資金監(jiān)管，制定救助資金的分配辦法。
衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)監(jiān)管使用救助資金的醫(yī)療機構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療行為。
紅十字會、慈善總會、殘聯(lián)、總工會等部門根據(jù)各自職責(zé)負(fù)責(zé)與救助有關(guān)的工作。劃撥慈善資金參與救助的，要與市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建立高效、規(guī)范的財務(wù)結(jié)算管理制度。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、民政等部門應(yīng)建立信息共享機制，保證信息系統(tǒng)對接暢通，保證財務(wù)處理銜接流暢，共同實施有效監(jiān)管。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會慈善機構(gòu)應(yīng)建立長期合作機制，積極探索針對罕見病，尤其是少年兒童罕見病的城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助合作，形成救助合力，提高救助效率，降低救助成本。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極引入多方資源，開拓多種救助途徑，探索與各類社會資源在城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助方面的多形式合作，不斷擴大城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助的規(guī)模，提高醫(yī)療救助水平。應(yīng)積極探索與有關(guān)企業(yè)的合作方式，按照政府采購管理的有關(guān)規(guī)定，引入誠信、公正、高效的談判機制，通過協(xié)商，實施協(xié)議管理，不斷降低價格昂貴的特藥、特材的支付費用，完善共付機制基礎(chǔ)上的各方權(quán)益、權(quán)利與義務(wù)，健全相應(yīng)的評估機制、風(fēng)險控制機制與監(jiān)查機制。
五、救助管理與服務(wù)
?。ㄒ唬┥鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)要建立責(zé)任醫(yī)師備案制度，分類建立責(zé)任醫(yī)師檔案，每年調(diào)整一次。責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對救助對象的接診、病歷記錄、醫(yī)囑、救助資格臨床評估、復(fù)查等工作，履行資格查驗職責(zé)，真實記錄病情，病歷書寫規(guī)范、清晰、準(zhǔn)確。妥善保存救助檔案，有關(guān)救助檔案至少應(yīng)保存五年。
（二）社會保障、民政等部門以及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)的管理，強化救助觀念，增強風(fēng)險意識，確立救助業(yè)務(wù)職責(zé)，優(yōu)化經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，加強系統(tǒng)內(nèi)部管理，完善風(fēng)險控制機制，遏制可能的過度醫(yī)療風(fēng)險，保證制度安全運行。
?。ㄈ┥鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)的要求，加強對救助金支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，杜絕騙取救助金行為，確保救助金運行安全。具體監(jiān)管或稽核辦法，由市人力資源社會保障部門另行制定。
?。ㄋ模┏擎?zhèn)大病醫(yī)療救助依托本市醫(yī)療保險管理平臺，實行一體化結(jié)算，實行“一站式”服務(wù)，提供統(tǒng)一的“一單式”的醫(yī)療保險結(jié)算、救助結(jié)算單據(jù)。
?。ㄎ澹τ谝?qū)嵤┐蟛♂t(yī)療救助制度而產(chǎn)生的醫(yī)院結(jié)算額度，不納入年度預(yù)算指標(biāo)管理，實施單獨核算。
本意見自2012年7月1日起試行，設(shè)立半年過渡期，過渡期內(nèi)，部分救助項目可年底一次性以手工方式實施救助。自2013年1月1日起，全部救助項目實施一體化結(jié)算，實行“一站式”服務(wù)，提供“一單式”結(jié)算單據(jù)。之前有關(guān)文件規(guī)定與本意見內(nèi)容不一致的，以本意見為準(zhǔn)。
附件：1.青島市第一批納入特藥救助的藥品品種
2.青島市第一批納入特材救助的特殊醫(yī)用材料
附件1：
青島市第一批納入特藥救助的藥品品種
1.注射用重組人干擾素（β-1b）（倍泰龍）。
2.注射用醋酸蘭瑞肽（索馬杜林）。
3.鹽酸沙丙喋呤片（科望）。
4.波生坦片（全可利）。
5.達(dá)沙替尼片（施達(dá)賽）。
6.甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）。
7.蘋果酸舒尼替尼片（索坦）。
8.曲妥珠單抗注射液（赫賽汀）。
9.鹽酸?？颂婺崞▌P美納）。
10.鹽酸厄洛替尼片（特羅凱）。
11.吉非替尼片（易瑞沙）。
附件2：
青島市第一批納入特材救助的特殊醫(yī)用材料
1.腦深部電刺激療法（DBS）刺激器。
2.主動脈覆膜支架。
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