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2025年全市醫(yī)療保障工作整體思路是：堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十屆三中全會(huì)精神和中央、省委經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，認(rèn)真落實(shí)全國(guó)、全省醫(yī)保工作會(huì)議和市委十三屆七次全會(huì)暨市委經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議部署要求，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，圍繞呵護(hù)“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”，扎實(shí)開(kāi)展“體系建設(shè)年行動(dòng)”，完善一項(xiàng)體系、深化兩項(xiàng)改革、狠抓三項(xiàng)管理、強(qiáng)化四項(xiàng)服務(wù)、提升五項(xiàng)能力，始終堅(jiān)持向改革要效益、向精細(xì)化管理要效益，推動(dòng)全市醫(yī)保工作實(shí)現(xiàn)聚力躍升。
一、完善一項(xiàng)體系
即多層次醫(yī)療保障制度體系。
1.統(tǒng)籌推進(jìn)職工醫(yī)保工作。落實(shí)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，完成調(diào)劑金核算和計(jì)提工作，嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)統(tǒng)籌考核辦法，加強(qiáng)運(yùn)行情況分析；健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制；降低職工醫(yī)保部分機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)，降低大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)。
2.推動(dòng)居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。增加居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年30元；調(diào)整參保居民大病保險(xiǎn)大額補(bǔ)助起付線；將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例、高血壓糖尿病門(mén)診用藥報(bào)銷比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
3.完善生育保險(xiǎn)政策體系。根據(jù)國(guó)家和省統(tǒng)一部署，適時(shí)調(diào)整靈活就業(yè)人員生育保險(xiǎn)政策；將參保居民產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入居民門(mén)診統(tǒng)籌；將適宜的分娩鎮(zhèn)痛及輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入醫(yī)保。
4.不斷完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度。穩(wěn)步推進(jìn)居民大病保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療補(bǔ)助合并運(yùn)行試點(diǎn)；加強(qiáng)門(mén)診慢特病全流程管理；落實(shí)困難群體參保財(cái)政補(bǔ)助政策，分層分類做好困難人員住院和門(mén)診救助；完善部門(mén)間信息共享機(jī)制,實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和常態(tài)化幫扶。
5.加快完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。妥善做好我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與國(guó)家、省新政策銜接并軌；打通職工和居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金池；完善經(jīng)辦管理規(guī)程和服務(wù)協(xié)議范本；落實(shí)國(guó)家長(zhǎng)期照護(hù)師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；強(qiáng)化失能等級(jí)評(píng)估及照護(hù)服務(wù)監(jiān)管。
6.指導(dǎo)承保公司完善定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。認(rèn)真落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步支持和規(guī)范定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的通知》，調(diào)整完善“琴島e?！北Ｕ戏桨?，優(yōu)化健康管理增值服務(wù)，加強(qiáng)各部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)與宣傳推廣。
二、深化“兩項(xiàng)改革”
7.加力推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。出臺(tái)醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算管理辦法，建立多方參與、數(shù)據(jù)公開(kāi)、客觀公正的醫(yī)保支付全流程總額預(yù)決算管理新機(jī)制；落地國(guó)家DRG2.0版分組方案，健全運(yùn)行監(jiān)測(cè)和定期反饋機(jī)制，完善基層病組、特病單議、調(diào)節(jié)系數(shù)、月結(jié)算和年終清算等配套支付政策；完善醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組運(yùn)行機(jī)制，及時(shí)公開(kāi)基金運(yùn)行數(shù)據(jù)；推進(jìn)門(mén)診支付方式改革，完善分層分類點(diǎn)數(shù)法支付方式；推進(jìn)醫(yī)療康復(fù)、精神疾病長(zhǎng)期住院和緊密型醫(yī)共體支付改革試點(diǎn)。
8.穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。根據(jù)國(guó)家新版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)指南，規(guī)范整合全市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)；實(shí)施2024年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，擴(kuò)大藥品保障范圍；按照省統(tǒng)一部署，有序?qū)嵤┥綎|省診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、中藥飲片、自制劑目錄，支持醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展；加強(qiáng)國(guó)談藥“雙通道”管理，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用國(guó)談藥品主體責(zé)任；落實(shí)國(guó)家、省藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作，強(qiáng)化集采藥品和醫(yī)用耗材全流程管理，加大集采藥品進(jìn)基層力度，做好集采藥品耗材和國(guó)家談判藥品貨款醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，推進(jìn)集采擴(kuò)面提質(zhì)；加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格查詢比對(duì)及價(jià)格監(jiān)測(cè)工作。
三、狠抓“三項(xiàng)管理”
9.狠抓基金運(yùn)行安全管理。堅(jiān)持開(kāi)源節(jié)流，全面落實(shí)醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制，明確“兩個(gè)激勵(lì)”“兩個(gè)等待期”“兩個(gè)放寬”具體措施和經(jīng)辦流程；深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，做好低收入人群、大學(xué)生、新業(yè)態(tài)人員等重點(diǎn)人群參保；用好“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫(kù)，做好未參保人員管理；拓寬職工醫(yī)保個(gè)賬家庭共濟(jì)應(yīng)用渠道，加快推 動(dòng)跨省共濟(jì)；科學(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，健全基金預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制，強(qiáng)化基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)提示；完善醫(yī)保基金預(yù)付制度；強(qiáng)化資金上解，多措并舉推動(dòng)區(qū)市落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助責(zé)任，定期調(diào)度財(cái)政補(bǔ)助到位情況。
10.狠抓基金全鏈條監(jiān)督管理。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，充分發(fā)揮各部門(mén)聯(lián)動(dòng)作用；推廣應(yīng)用全省信用監(jiān)管系統(tǒng)，統(tǒng)籌推進(jìn)履約考核和信用評(píng)價(jià)；落實(shí)國(guó)家局定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員；細(xì)化完善違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題清單，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾；常態(tài)化開(kāi)展飛行檢查和打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治；推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾矸矫嫱怀鰡?wèn)題治理；建立高效管用的DRG智能審核系統(tǒng)；強(qiáng)化智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用，依托大數(shù)據(jù)分析精準(zhǔn)鎖定重點(diǎn)對(duì)象，開(kāi)展審核稽核；深入推進(jìn)醫(yī)保藥品追溯碼信息采集和應(yīng)用工作。
11.狠抓定點(diǎn)機(jī)構(gòu)精細(xì)管理。進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)劃管理，發(fā)布年度受理計(jì)劃，實(shí)施有進(jìn)有出的動(dòng)態(tài)管理；規(guī)范全市協(xié)議管理經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息治理；全面啟用基于國(guó)家范本的協(xié)議文本，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，出臺(tái)相適應(yīng)的考核管理方案，探索將考核工作納入信息化管理。
四、強(qiáng)化“四項(xiàng)服務(wù)”
12.強(qiáng)化線下服務(wù)。進(jìn)一步完善基層醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保工作站（點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，健全準(zhǔn)入退出機(jī)制和運(yùn)行保障措施；加強(qiáng)基層醫(yī)保服務(wù)信息平臺(tái)應(yīng)用，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)下沉；加強(qiáng)區(qū)（市）級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)保工作站（點(diǎn)）業(yè)務(wù)銜接機(jī)制和指導(dǎo)培訓(xùn)。
13.強(qiáng)化線上服務(wù)。抓好醫(yī)保電子錢(qián)包、電子票據(jù)省級(jí)試點(diǎn)；按照上級(jí)部署做好醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算；建設(shè)AI智能客服，升級(jí)改造醫(yī)保接線系統(tǒng)和公共服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策智能問(wèn)答；優(yōu)化“視頻辦”服務(wù)，持續(xù)拓展服務(wù)事項(xiàng)和場(chǎng)景應(yīng)用，打造線上線下同標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)窗口；推廣“刷臉支付”；落實(shí)“一條短信工作法”，充實(shí)短信提醒服務(wù)業(yè)務(wù)場(chǎng)景。
14.強(qiáng)化宣傳服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳宣講，完善陣地宣傳、媒體宣傳、現(xiàn)場(chǎng)宣傳、服務(wù)電話“四位一體”宣傳矩陣；拍攝“1分鐘了解醫(yī)保”系列短視頻；組織開(kāi)展“走進(jìn)醫(yī)保直播間”“醫(yī)保面對(duì)面”等系列訪談、宣講主題活動(dòng)。
15.強(qiáng)化規(guī)范服務(wù)。完善內(nèi)控檢查清單和內(nèi)控制度，常態(tài)開(kāi)展自查評(píng)估和監(jiān)督檢查；健全“高效辦成一件事”常態(tài)落實(shí)機(jī)制，扎實(shí)推進(jìn)年度重點(diǎn)事項(xiàng)；規(guī)范落實(shí)基金財(cái)務(wù)、醫(yī)保征繳、待遇資格、審核結(jié)算等各項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦全流程、各環(huán)節(jié)規(guī)范統(tǒng)一；加強(qiáng)異地就醫(yī)備案和結(jié)算清算管理，健全運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析機(jī)制，強(qiáng)化就醫(yī)地審核管理責(zé)任。
五、提升“五項(xiàng)能力”
16.提升政治能力。強(qiáng)化政治機(jī)關(guān)建設(shè)，健全理論學(xué)習(xí)機(jī)制，深化黨建與業(yè)務(wù)融合，更新完善廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及防控措施，常態(tài)化開(kāi)展群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題集中整治，以高質(zhì)量黨建引領(lǐng)高質(zhì)量發(fā)展。
17.提升法治能力。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，加強(qiáng)法治培訓(xùn)，提升干部職工法治意識(shí)；加大醫(yī)保普法力度，持續(xù)優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，建設(shè)法治醫(yī)保；開(kāi)展“十四五”規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展情況評(píng)估，確保圓滿完成各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。
18.提升業(yè)務(wù)能力。錨定“走在前、挑大梁”，注重年輕干部的選育培養(yǎng)，加強(qiáng)干部監(jiān)督管理，激勵(lì)干部擔(dān)當(dāng)作為；加強(qiáng)干部業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)，制定落實(shí)精準(zhǔn)化、針對(duì)性教育培訓(xùn)計(jì)劃，強(qiáng)化線上線下協(xié)同培育，打造“一專多能”干部隊(duì)伍。
19.提升執(zhí)行能力。進(jìn)一步精簡(jiǎn)整合重點(diǎn)任務(wù)督辦事項(xiàng)，推動(dòng)重點(diǎn)工作納入督查計(jì)劃，優(yōu)化閉環(huán)管理，提升督導(dǎo)落實(shí)效能；創(chuàng)新開(kāi)展無(wú)感調(diào)度，切實(shí)減輕部門(mén)負(fù)擔(dān)。
20.提升安全能力。建立青島醫(yī)保信息安全體系；聚焦基礎(chǔ)安全建設(shè)，著力加強(qiáng)保密、生產(chǎn)、信訪、輿情等安全的規(guī)范管理，完善風(fēng)險(xiǎn)研判預(yù)警機(jī)制，全面加強(qiáng)隱患排查整治，堅(jiān)決守牢“一排底線”。
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