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各區(qū)、市人力資源社會保障局，各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《青島市補(bǔ)充工傷保險辦法》印發(fā)你們，請結(jié)合實(shí)際，抓好貫徹落實(shí)。
青島市人力資源和社會保障局
2023年12月26日
（此件主動公開）
（聯(lián)系單位：工傷保險處）
青島市補(bǔ)充工傷保險辦法
第一章 總則
第一條 根據(jù)黨的二十大關(guān)于建立多層次社會保障體系的要求，按照《社會保險法》《保險法》《工傷保險條例》《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》《山東省貫徹<工傷保險條例>實(shí)施辦法》等規(guī)定，為建立多層次工傷保障體系，進(jìn)一步減輕用人單位工傷負(fù)擔(dān)，降低靈活從業(yè)人員職業(yè)風(fēng)險，提高工傷一至四級人員生活質(zhì)量，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 補(bǔ)充工傷保險由基本工傷補(bǔ)充保險和職業(yè)傷害保險組成，是政府引導(dǎo)、用人單位自愿投保、商業(yè)保險公司具體承辦的補(bǔ)償性商業(yè)保險，作為基本工傷保險的補(bǔ)充。
第三條 補(bǔ)充工傷保險堅持“收支平衡、保本微利、自負(fù)盈虧”的原則。市人力資源社會保障行政部門可根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、物價因素及補(bǔ)充工傷保險實(shí)際運(yùn)行等情況，適時提出調(diào)整指導(dǎo)意見。
第二章 承辦商業(yè)保險公司條件和程序
第四條 申請承辦補(bǔ)充工傷保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司，應(yīng)具備以下條件：
（一）在我市行政區(qū)域內(nèi)且具備商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營資質(zhì)；
（二）公司所屬法人機(jī)構(gòu)上一年度末和最近季度末綜合償付能力充足率不低于150%，風(fēng)險綜合評級結(jié)果為B級以上；
（三）經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)連續(xù)三年以上且近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；
（四）具備承辦相關(guān)業(yè)務(wù)需要的信息管理系統(tǒng)，并確保信息安全；
（五）具備承辦同類保險的管理服務(wù)制度、隊伍及能力等。
第五條 市人力資源社會保障行政部門對申請承辦的商業(yè)保險公司進(jìn)行綜合評估，符合條件的，與其簽訂《青島市補(bǔ)充工傷保險合作協(xié)議》（以下稱《合作協(xié)議》），約定服務(wù)內(nèi)容，明確各方權(quán)利義務(wù)和責(zé)任，確保投保單位和被保險人的權(quán)益。各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《合作協(xié)議》約定，辦理補(bǔ)充工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
第三章 參保范圍和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
第六條 我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位自愿為已依法參加基本工傷保險人員（含按工程建設(shè)項目參保人員、基層快遞網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)先參加工傷保險人員）繳納基本工傷補(bǔ)充保險（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳見附件1）。
第七條 我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位自愿為其招用的以下靈活從業(yè)人員繳納職業(yè)傷害保險，并須同時為本單位其他已依法參加工傷保險的人員繳納基本工傷補(bǔ)充保險（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳見附件2）。
（一）無勞動關(guān)系的從業(yè)人員；
（二）超過法定退休年齡且不超過70周歲的從業(yè)人員；
（三）未納入國家工傷保險制度范圍的其他從業(yè)人員。
第八條 補(bǔ)充工傷保險費(fèi)由商業(yè)保險公司收繳并存入商業(yè)保險公司指定賬戶。補(bǔ)充工傷保險費(fèi)由用人單位按月繳費(fèi)，個人不繳費(fèi)。
補(bǔ)充工傷保險責(zé)任生效日為補(bǔ)充工傷保險費(fèi)到賬次日，中斷繳費(fèi)則補(bǔ)充工傷保險責(zé)任終止。
第九條 補(bǔ)充工傷保險有效期內(nèi)，當(dāng)月被保險人發(fā)生變化的，投保單位可按照規(guī)定辦理人員增減手續(xù)。
第十條 商業(yè)保險公司可與投保人數(shù)較多的單位單獨(dú)協(xié)商補(bǔ)充工傷保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平等，簽訂個性化的補(bǔ)充工傷保險保障方案并報市人力資源社會保障行政部門備案。
第十一條 商業(yè)保險公司應(yīng)建設(shè)補(bǔ)充工傷保險網(wǎng)上參保和理賠系統(tǒng)，為投保單位和被保險人提供高效便捷的參保和理賠等服務(wù)。
第四章 賠付情形和程序
第十二條 按照本辦法第六條規(guī)定參加基本工傷補(bǔ)充保險的被保險人，在保險有效期內(nèi)發(fā)生工傷事故或患職業(yè)病的，商業(yè)保險公司依據(jù)工傷認(rèn)定部門出具的工傷認(rèn)定決定書和勞動鑒定部門出具的勞動能力鑒定結(jié)論書，直接給予賠付，商業(yè)保險公司不再進(jìn)行認(rèn)定和鑒定。
第十三條 按照本辦法第七條規(guī)定參加職業(yè)傷害保險的被保險人，在保險有效期內(nèi)有以下情形之一的，認(rèn)定為賠付情形：
（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到意外傷害的；
（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到意外傷害的；
（三）在工作時間和工作場所，因履行工作職責(zé)受到暴力等傷害的；
（四）因工外出期間，由于工作原因受到意外傷害的；
（五）在合理的上下班途中，受到經(jīng)公安、法院等職能部門確認(rèn)的本人完全無責(zé)任的道路交通事故傷害的；
（六）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到意外傷害的。
第十四條 符合本辦法第十三條規(guī)定情形，但被保險人有下列情形之一的，不得認(rèn)定為賠付情形：
（一）故意犯罪的；
（二）酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機(jī)動車的：
（三）斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；
（四）自殘或者自殺的；
（五）失蹤下落不明的；
（六）突發(fā)疾病死亡或因疾病導(dǎo)致的傷害。
第十五條 參加職業(yè)傷害保險的，投保單位或被保險人應(yīng)在被保險人發(fā)生職業(yè)傷害事故48小時內(nèi)向商業(yè)保險公司報案；未按照規(guī)定報案的，致使職業(yè)傷害事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，商業(yè)保險公司對無法確定的部分，不承擔(dān)賠付責(zé)任。
第十六條 參加職業(yè)傷害保險的，被保險人因職業(yè)傷害造成傷殘的，由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級鑒定，傷殘等級根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》（中保發(fā)〔2013〕88號）等規(guī)定執(zhí)行。
第五章 待遇項目、標(biāo)準(zhǔn)及核定
第十七條 參加基本工傷補(bǔ)充保險的，被保險人發(fā)生工傷事故或患職業(yè)病在保險有效期內(nèi)的，由補(bǔ)充工傷保險費(fèi)賠付停工留薪期護(hù)理賠償金、停工留薪期工資賠償金、一次性傷殘就業(yè)賠償金及傷養(yǎng)服務(wù)補(bǔ)助金等賠付項目（賠付項目及標(biāo)準(zhǔn)詳見附件1）。
第十八條 參加職業(yè)傷害保險的，被保險人職業(yè)傷害發(fā)生在保險有效期內(nèi)的，由補(bǔ)充工傷保險費(fèi)賠付職業(yè)傷害醫(yī)療賠償金和一次性傷殘賠償金（或一次性身故賠償金）。一次性身故賠償金直接賠付給被保險人（賠付項目及標(biāo)準(zhǔn)詳見附件2）。
第十九條 投保單位向商業(yè)保險公司申請賠付的，商業(yè)保險公司依據(jù)工傷認(rèn)定部門、勞動能力鑒定部門或司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)法律文書，按照本辦法規(guī)定的賠付項目和標(biāo)準(zhǔn)賠付給投保單位。申請賠付的辦理時限按照商業(yè)保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章 監(jiān)督管理
第二十條 商業(yè)保險公司開展補(bǔ)充工傷保險業(yè)務(wù)應(yīng)按照《保險法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并接受市人力資源社會保障部門的指導(dǎo)和監(jiān)管。承辦商業(yè)保險公司可根據(jù)投保單位的出險率和賠付率等實(shí)際情況，適時對其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整并報市人力資源社會保障行政部門備案。
第二十一條 商業(yè)保險公司應(yīng)按照本辦法規(guī)定和《合作協(xié)議》開展補(bǔ)充工傷保險業(yè)務(wù)，否則不再續(xù)簽。
第二十二條 商業(yè)保險公司與投保單位、被保險人因參保繳費(fèi)、認(rèn)定、鑒定和待遇賠付等發(fā)生爭議的，按照雙方簽訂的補(bǔ)充工傷保險協(xié)議和商業(yè)保險的有關(guān)規(guī)定處理。
第七章 附則
第二十三條 本辦法所稱職業(yè)傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。
本辦法所稱的故意犯罪、酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機(jī)動車、斗毆、醉酒、自殘、自殺、下落不明等情形，應(yīng)依據(jù)人民法院出具的生效判決書、公安機(jī)關(guān)出具的處置決定書或證明材料進(jìn)行處理。
第二十四條 商業(yè)保險公司應(yīng)加強(qiáng)對投保單位的安全生產(chǎn)事故預(yù)防和事故調(diào)查，投保單位和被保險人應(yīng)予以配合。
第二十五條 本辦法自2024年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
附件1：基本工傷補(bǔ)充保險繳費(fèi)及賠付項目標(biāo)準(zhǔn).docx
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