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各區(qū)、市人力資源社會保障局，各有關(guān)單位：
為妥善解決工傷一至四級人員住院難、家庭負(fù)擔(dān)重及生活質(zhì)量低等問題，根據(jù)人力資源社會保障部等7部門印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)工傷康復(fù)事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》文件規(guī)定，在我市開展工傷一至四級人員傷養(yǎng)服務(wù)，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下。
一、傷養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容和方式
（一）傷養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容
傷養(yǎng)服務(wù)包括工傷醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)。其中，工傷醫(yī)療服務(wù)包括工傷治療、康復(fù)（含推拿理療、肢體綜合訓(xùn)練等）服務(wù)；養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)包括健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、體檢及日常照護(hù)等服務(wù)。傷養(yǎng)服務(wù)具體內(nèi)容由傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)根據(jù)工傷一至四級人員傷情和養(yǎng)老照護(hù)需求單獨確定。
（二）傷養(yǎng)服務(wù)方式
傷養(yǎng)服務(wù)方式包括居家傷養(yǎng)服務(wù)和住院傷養(yǎng)服務(wù)。其中，居家傷養(yǎng)服務(wù)主要上門為工傷一至四級人員提供問診、治療、康復(fù)、送藥和健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、體檢、日常照護(hù)等服務(wù)；住院傷養(yǎng)服務(wù)主要為入住傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)且符合住院條件的工傷一至四級人員提供治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、體檢、日常照護(hù)等服務(wù)。
二、申請傷養(yǎng)服務(wù)人員范圍條件、辦理流程及服務(wù)期限
（一）人員范圍條件
我市行政區(qū)域內(nèi)已參加工傷保險且經(jīng)勞動能力鑒定為工傷一至四級的人員，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)符合特殊醫(yī)療依賴或一般醫(yī)療依賴條件的，可申請傷養(yǎng)服務(wù)。其中，特殊醫(yī)療依賴是指工傷致殘后必須終身接受特殊藥物、特殊醫(yī)療設(shè)備或裝置治療；一般醫(yī)療依賴是指工傷致殘后仍需接受長期或終身藥物治療。醫(yī)療依賴程度按照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘（GB/16180-2014）》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（二）辦理流程
1.提起申請。符合傷養(yǎng)服務(wù)條件的工傷一至四級人員，可向我市傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)提出申請，傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)對其進(jìn)行綜合評估，制定個性化傷養(yǎng)服務(wù)方案并上傳工傷保險傷養(yǎng)服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)。方案包括治療康復(fù)項目、服務(wù)方式和期限、費用預(yù)算及預(yù)期傷養(yǎng)效果等內(nèi)容。
2.評審鑒定。市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織工傷醫(yī)療康復(fù)專家對傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)上傳的傷養(yǎng)服務(wù)方案進(jìn)行評審鑒定。專家評審鑒定所需費用參照《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)山東省人力資源和社會保障廳山東省財政廳〈山東省勞動能力鑒定費管理辦法〉的通知》（青人社字〔2021〕30號）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，從工傷保險基金中列支。工傷醫(yī)療康復(fù)專家?guī)煊墒屑壣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組建。
3.簽訂協(xié)議。經(jīng)評審鑒定符合傷養(yǎng)服務(wù)條件的，工傷一至四級人員應(yīng)與傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)簽訂《傷養(yǎng)服務(wù)協(xié)議》，明確服務(wù)內(nèi)容和方式等。
4.提供服務(wù)。傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)要嚴(yán)格按照評審鑒定確定的傷養(yǎng)服務(wù)方案，提供傷養(yǎng)服務(wù)。
（三）服務(wù)期限
工傷一至四級人員的傷養(yǎng)服務(wù)期限原則上每次不得超過6個月，屬特殊醫(yī)療依賴的，不得超過1年。傷養(yǎng)服務(wù)期滿后應(yīng)重新確定服務(wù)期限。
三、承辦傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入條件和程序
（一）準(zhǔn)入條件
符合以下條件的醫(yī)療機構(gòu)可申請承辦工傷一至四級人員傷養(yǎng)服務(wù)業(yè)務(wù)：
1.同時具備工傷定點機構(gòu)、醫(yī)保定點機構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的資質(zhì)；
2.設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科等科室，配備專業(yè)的醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師、護(hù)士及護(hù)工等人員，能夠滿足工傷一至四級人員治療（包括心理治療）、康復(fù)、養(yǎng)老照護(hù)等服務(wù)需求，且具有上門服務(wù)的能力；
3.具備完善的內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)與工傷保險經(jīng)辦系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；
4.設(shè)置專門的傷養(yǎng)服務(wù)區(qū)，配備專業(yè)的治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)設(shè)施。
（二）準(zhǔn)入程序
市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對申請承辦的機構(gòu)進(jìn)行評估，經(jīng)評估具備準(zhǔn)入資格的，與其簽訂《青島市工傷保險傷養(yǎng)服務(wù)定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（以下簡稱《機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》）。承擔(dān)傷養(yǎng)服務(wù)的機構(gòu)在協(xié)議期間可同時從事工傷康復(fù)診療業(yè)務(wù)，符合規(guī)定的康復(fù)費用，由工傷保險基金支付。
四、傷養(yǎng)服務(wù)費用結(jié)算辦法、保險繳費及補助標(biāo)準(zhǔn)
（一）費用結(jié)算辦法
1.工傷醫(yī)療服務(wù)費。工傷醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費用據(jù)實支付。其中，居家傷養(yǎng)服務(wù)符合工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務(wù)設(shè)施（含醫(yī)療器械）及康復(fù)項目目錄的費用（以下稱“四個目錄”），由工傷保險基金限額據(jù)實支付，最高支付額度不得超過3000元/人/月（不包括藥品費用）；住院傷養(yǎng)服務(wù)符合“四個目錄”的治療康復(fù)費及住院伙食補助等費用，由工傷保險基金據(jù)實支付。
2.養(yǎng)老照護(hù)費用。養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)所發(fā)生的費用，由傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)每月按照以下標(biāo)準(zhǔn)與工傷一至四級人員本人據(jù)實結(jié)算。其中，居家傷養(yǎng)服務(wù)的，可按照500元/人/月以內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實結(jié)算；住院傷養(yǎng)服務(wù)的，根據(jù)完全不能自理、大部分不能自理、部分不能自理和無生活自理障礙等生活自理障礙程度，分別按照2600元/人/月、2100元/人/月、1600元/人/月和1100元/人/月以內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實結(jié)算。不足1個月的，按照養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的實際天數(shù)折算后據(jù)實結(jié)算。
工傷一至四級人員在傷養(yǎng)服務(wù)過程中，符合工傷醫(yī)療服務(wù)的費用，由傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；治療非工傷疾病所發(fā)生的費用，通過基本醫(yī)保門診結(jié)算。已由所在傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)辦理醫(yī)保長期護(hù)理保險的，其符合工傷醫(yī)療服務(wù)的費用通過工傷門診結(jié)算。
(二）基本工傷補充保險繳費和補助標(biāo)準(zhǔn)
工傷一至四級人員在接受傷養(yǎng)服務(wù)過程中所發(fā)生的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)費用原則上由個人承擔(dān)。按規(guī)定繳納補充工傷保險費的，由承辦補充工傷保險的商業(yè)保險公司（以下稱“商業(yè)保險公司”）適當(dāng)給予養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)費補助。
1.已參加基本工傷補充保險人員繳費和補助標(biāo)準(zhǔn)。已參加基本工傷補充保險人員的工傷一至四級人員選擇傷養(yǎng)服務(wù)的，可由傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)按照我市基本工傷補充保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)，向商業(yè)保險公司繳納補充工傷保險費。商業(yè)保險公司按照居家傷養(yǎng)300元/人/月（不足半個月按150元）、住院傷養(yǎng)服務(wù)1000元/人/月（不足半個月按500元）的標(biāo)準(zhǔn)補助給傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)。未參加基本工傷補充保險的，不享受傷養(yǎng)服務(wù)補助。
2.補充工傷保險實施前已參加工傷保險的工傷一至四級人員繳費和補助標(biāo)準(zhǔn)。補充工傷保險實施前的已參加工傷保險的工傷一至四級人員選擇傷養(yǎng)服務(wù)的，可由工傷一至四級人員和傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)，分別按照居家傷養(yǎng)50元/人/月、住院傷養(yǎng)200元/人/月的標(biāo)準(zhǔn)，向商業(yè)保險公司繳納補充工傷保險費。商業(yè)保險公司按照居家傷養(yǎng)200元/人/月（不足半個月按100元）、住院傷養(yǎng)800元/人/月（不足半個月按400元）的標(biāo)準(zhǔn)補助給傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)。
傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)于每月10日前，向商業(yè)保險公司繳納補充工傷保險費，商業(yè)保險公司應(yīng)于每月25日前將審核后的補助費用撥付至傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)。商業(yè)保險公司補助給傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)的費用，用于抵減工傷一至四級人員個人承擔(dān)的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)費用。
五、管理、監(jiān)督及評
（一）規(guī)范管理
傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)要嚴(yán)格按照《機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范傷養(yǎng)服務(wù)日常管理。建立一日清單制度，明確服務(wù)內(nèi)容、費用和滿意度。依托工傷保險傷養(yǎng)服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)，實行實名制管理，及時上傳傷養(yǎng)服務(wù)方案實施情況，規(guī)范傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)服務(wù)行為。
(二）強化監(jiān)督
市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要采取日常抽查、遠(yuǎn)程監(jiān)管、滿意度調(diào)查等措施，對傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)行為實行事前提醒、事中監(jiān)管、事后核查等全流程監(jiān)督。每年對傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)履行《機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與費用支付、解除協(xié)議等掛鉤。對當(dāng)年考核不合格或未開展傷養(yǎng)服務(wù)的，下年度不再與其簽訂協(xié)議，確保工傷保險基金安全。
（三）動態(tài)評估
傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)要建立傷養(yǎng)服務(wù)效果動態(tài)評估機制，并在傷養(yǎng)服務(wù)期滿后對效果進(jìn)行評估。評估有效果且需繼續(xù)傷養(yǎng)服務(wù)的，制定傷養(yǎng)服務(wù)方案并上傳工傷保險傷養(yǎng)服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)；無效果或不符合條件的，終止傷養(yǎng)服務(wù)。市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)傷養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)上傳的傷養(yǎng)服務(wù)效果評估意見，組織工傷醫(yī)療康復(fù)專家進(jìn)行評審鑒定。有效果且需繼續(xù)傷養(yǎng)服務(wù)的，繼續(xù)提供傷養(yǎng)服務(wù)；無效果或不符合條件的，退出傷養(yǎng)服務(wù)，切實提高工傷保險基金使用效益。
本通知自2024年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。
青島市人力資源和社會保障局
2023年12月20日
（此件主動公開）
（聯(lián)系單位：工傷保險處）
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