《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的
實(shí)施意見》政策解讀
一、出臺背景
2021年10月，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）；2022年7月，省政府辦公廳出臺《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（魯政辦發(fā)〔2022〕12號）。為進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，筑牢民生保障底線，結(jié)合我市實(shí)際，出臺本實(shí)施意見。
二、制定依據(jù)
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（魯政辦發(fā)〔2022〕12號）。
三、主要內(nèi)容
（一）明確我市醫(yī)療救助對象范圍。明確我市醫(yī)療救助對象范圍：特困人員（含社會(huì)散居孤兒、重點(diǎn)困境兒童）、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測幫扶對象、因病致貧重病患者。本次調(diào)整，將“支出型貧困家庭成員” 由“因病致貧重病患者”予以替代，二者保障初衷和救助方式相似，“因病致貧重病患者”保障更優(yōu)，2023年起，支出型貧困家庭成員不再認(rèn)定，統(tǒng)一按照因病致貧重病患者身份進(jìn)行救助。
（二）明確困難人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇傾斜和救助政策。一是參保資助，救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行分類資助；二是大病保險(xiǎn)待遇傾斜，特困人員、低保對象、返貧致貧人口執(zhí)行大病保險(xiǎn)起付線減半、報(bào)銷比例提高5%、取消最高支付限額、取消省大病保險(xiǎn)談判藥品起付線政策；三是醫(yī)療救助，救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用、普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用、長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，經(jīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后的個(gè)人自負(fù)部分，分類分層予以救助。
（三）明確困難人員就醫(yī)保障。一是優(yōu)化救助申請審核程序，加強(qiáng)部門協(xié)同，提高信息共享效率；二是救助對象因病住院治療時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院押金予以減免；三是加強(qiáng)高額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警，醫(yī)保部門配合民政部門、鄉(xiāng)村振興部門，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置，及時(shí)將個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)較重的人員納入監(jiān)測范圍，及時(shí)實(shí)施相應(yīng)救助。
四、熱點(diǎn)問答
（一）如何申請醫(yī)療救助？
困難人員申請醫(yī)療救助的，實(shí)行“先認(rèn)定身份、后享受待遇”，應(yīng)先向鎮(zhèn)（街道）提出困難身份的認(rèn)定申請。鎮(zhèn)（街道）受理后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定開展家庭經(jīng)濟(jì)收入核定、走訪調(diào)查等程序，對困難人員身份進(jìn)行認(rèn)定。其中特困人員、社會(huì)散居孤兒、重點(diǎn)困境兒童、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者由民政部門確認(rèn)，返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測幫扶對象由鄉(xiāng)村振興部門確認(rèn)。身份認(rèn)定后，醫(yī)保部門共享身份信息。
關(guān)于醫(yī)療救助待遇，除因病致貧重病患者外，其他困難人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，享受醫(yī)保待遇和醫(yī)療救助待遇“一站式”結(jié)算，個(gè)人無需再提交救助申請；因病致貧重病患者身份認(rèn)定后，應(yīng)向申請地鎮(zhèn)（街道）提供就醫(yī)有效票據(jù)等材料，對符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行手工報(bào)銷，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成審核工作后，將救助金額撥付至困難人員社?？ń鹑谫~戶或銀行賬戶。
困難人員身份取消的，從取消之日起不再享受相應(yīng)醫(yī)療救助待遇。
（二）救助對象可享受哪些醫(yī)療救助政策？
1.特困人員、社會(huì)散居兒童、重點(diǎn)困境兒童參加我市居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額補(bǔ)助；門診統(tǒng)籌全額救助，每年限額640元；長期護(hù)理費(fèi)用全額救助，每年限額5000元；住院和門診慢特病費(fèi)用全額救助，不設(shè)封頂線。
2.低保對象參加我市居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額補(bǔ)助，返貧致貧人口補(bǔ)助50%；低保對象、返貧致貧人口門診統(tǒng)籌個(gè)人自負(fù)部分救助90%，每年限額640元；發(fā)生的長期護(hù)理費(fèi)用個(gè)人自負(fù)部分救助90%，每年限額5000元；住院和門診慢特病費(fèi)用符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人自負(fù)部分救助90%，限額15萬元。經(jīng)三重制度保障后，住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過5000元以上部分按照70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。
3.低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象參加我市居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)部分給予50%補(bǔ)助；門診統(tǒng)籌個(gè)人自負(fù)部分救助80%，每年限額640元；發(fā)生的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)人自負(fù)部分救助80%，每年限額5000元；住院和門診慢特病費(fèi)用政策范圍內(nèi)的個(gè)人自負(fù)部分起付線3000元，救助80%，限額15萬元。經(jīng)三重制度保障后，住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過10000元以上部分按照70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。
4.因病致貧重病患者申請醫(yī)療救助前12個(gè)月發(fā)生的住院和門診慢特病費(fèi)用，符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人自負(fù)1.3萬元以上部分救助80%，限額15萬元。
（三）困難人員住院需要去公立醫(yī)院就醫(yī)，具體都有哪些規(guī)定？
倡導(dǎo)困難人員到公立醫(yī)院就醫(yī)，主要有以下幾方面的考慮：一是近年來公立醫(yī)院普遍實(shí)行了藥品和耗材零差率政策，取消了費(fèi)用加成；二是近年來公立醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)國家實(shí)施的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，藥品和耗材價(jià)格大幅度下降；三是困難人員住院時(shí)優(yōu)選公立醫(yī)院，住院押金可以予以減免，能夠免除資金墊付壓力。因此，對于特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員以及監(jiān)測幫扶對象等困難人員，在公立醫(yī)院就醫(yī)時(shí)的負(fù)擔(dān)會(huì)更小。但是需要說明的是，對于“因病致貧重病患者”，由于是對他們已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核救助，不像特困、低保等困難人員可以在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“一站式”報(bào)銷，因此對“因病致貧重病患者”這一類別是否選擇公立醫(yī)院的問題，不作統(tǒng)一規(guī)定。
除此之外，對于一些特殊情況，對選擇定點(diǎn)醫(yī)院問題作了靈活處理：一是對于精神類和康復(fù)類（含兒童日間康復(fù)）疾病考慮到部分公立醫(yī)療資源緊張，可到非公立醫(yī)院住院治療；二是承擔(dān)特困人員集中供養(yǎng)服務(wù)的社會(huì)福利中心等機(jī)構(gòu)，內(nèi)設(shè)非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以對本機(jī)構(gòu)集中供養(yǎng)的困難居民實(shí)行醫(yī)療費(fèi)“一站式”結(jié)算；三是在非公立醫(yī)院發(fā)生的符合急診報(bào)銷條件的醫(yī)療費(fèi)用，可以享受醫(yī)療救助。除上述情況外，如果救助對象選擇在其他未經(jīng)報(bào)備的非公立醫(yī)院住院，可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不享受醫(yī)療救助待遇。
（四）困難居民在就醫(yī)、購藥過程中要避免哪些不當(dāng)行為？
救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，要嚴(yán)格落實(shí)就醫(yī)實(shí)名制，主動(dòng)出示本人醫(yī)?？ú⒔邮懿轵?yàn)。救助對象應(yīng)妥善保管本人醫(yī)?？?，防止他人冒名使用，也不能將醫(yī)?？ń挥舍t(yī)院、藥店、診所、衛(wèi)生室等代為保管，更不能將醫(yī)保報(bào)銷的藥品賣給他人謀取利益。如出現(xiàn)違規(guī)行為，醫(yī)保部門將嚴(yán)格按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，給予嚴(yán)肅處理；情節(jié)嚴(yán)重的，將依法移交公安部門追究刑事責(zé)任。
五、負(fù)責(zé)部門
政策牽頭起草部門：市醫(yī)療保障局待遇保障處（電話：85770025）。
經(jīng)辦部門：市醫(yī)保中心（電話：85770358）、各區(qū)（市）醫(yī)保中心。
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