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各區(qū)、市人民政府，青島西海岸新區(qū)管委，市政府各部門，市直各單位：

為切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（魯政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)）要求，經(jīng)市政府同意，結(jié)合我市實(shí)際，提出以下實(shí)施意見。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱“三重制度”）綜合保障作用。鞏固醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度全市統(tǒng)籌管理，完善救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”。堅(jiān)持系統(tǒng)集成，協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活、致貧返貧。

二、明確醫(yī)療救助對(duì)象范圍和參保資助標(biāo)準(zhǔn)

（一）明確救助范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難居民和困難職工（以下簡(jiǎn)稱“困難人員”），按照救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。醫(yī)療救助對(duì)象包括：特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象，以及未納入以上救助對(duì)象范圍、但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱“因病致貧重病患者”）。社會(huì)散居孤兒、重點(diǎn)困境兒童參照特困人員標(biāo)準(zhǔn)享受三重制度保障。具有上述多重身份的救助對(duì)象，按照就高不重復(fù)原則實(shí)行救助。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財(cái)政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

（二）加強(qiáng)參保資助。困難人員依法參加我市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定享受三重制度保障權(quán)益。對(duì)救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行分類資助，其中對(duì)特困人員（含社會(huì)散居孤兒、重點(diǎn)困境兒童，下同）、低保對(duì)象，給予全額資助；對(duì)返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象，按照其個(gè)人繳納居民基本醫(yī)保費(fèi)的50%給予資助。事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童繼續(xù)按照《關(guān)于做好政府資助人員居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作的通知》（魯稅發(fā)〔2020〕53號(hào)）給予全額資助。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財(cái)政局、市鄉(xiāng)村振興局、市稅務(wù)局配合）

三、發(fā)揮基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)保障功能

（三)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鞏固我市住院待遇保障水平。完善職工和居民門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌保障制度，加強(qiáng)對(duì)常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)保障工作，并根據(jù)醫(yī)?；鹬文芰?，適度提高支付限額。在執(zhí)行全省統(tǒng)一門診慢特病病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，完善我市其他慢特病的門診保障，著力減輕救助對(duì)象門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局配合）

（四）增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口中的參保居民和職工，大病保險(xiǎn)年度起付線分別較普通參保居民和職工降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。上述人員使用山東省大病保險(xiǎn)談判藥品的，取消其起付線。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局配合）

四、強(qiáng)化醫(yī)療救助制度的托底保障作用

（五）明確醫(yī)療救助保障范圍。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，救助對(duì)象需參加我市基本醫(yī)保后享受醫(yī)療救助，救助范圍應(yīng)符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用、普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，經(jīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后的個(gè)人自負(fù)部分，分類分層予以救助。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局配合）

（六）明確醫(yī)療救助方式及標(biāo)準(zhǔn)。

1.住院和門診慢特病救助。特困人員給予全額救助；低保對(duì)象、返貧致貧人口按90%比例給予救助，年度救助限額為15萬元；低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象起付線3000元、按80%比例給予救助，年度救助限額為15萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局配合）

2.普通門診醫(yī)療費(fèi)救助。特困人員給予全額救助，低保對(duì)象、返貧致貧人口按90%比例給予救助，低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象按80%比例給予救助。年度救助限額為640元。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局配合）

3.長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用救助。特困人員給予全額救助，低保對(duì)象、返貧致貧人口按90%比例給予救助，低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象按80%比例給予救助。年度救助限額為5000元。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局配合）

4.再救助。經(jīng)三重制度保障后，低保對(duì)象、返貧致貧人口住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過5000元以上部分，按照70%比例給予再救助，年度限額2萬元；低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過10000元以上部分，按照70%比例給予再救助，年度限額2萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局配合）

5.因病致貧重病患者依申請(qǐng)救助制度。根據(jù)省統(tǒng)一制定的認(rèn)定辦法，對(duì)因病致貧重病患者依申請(qǐng)實(shí)施醫(yī)療救助。對(duì)經(jīng)認(rèn)定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過1.3萬元以上的部分，按80%比例給予救助，年度限額為15萬元。個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可追溯至自申請(qǐng)之月前12個(gè)月，一次身份認(rèn)定享受一個(gè)醫(yī)療年度救助待遇和救助限額，一個(gè)年度內(nèi)不得重復(fù)申請(qǐng)。（市民政局、市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

五、優(yōu)化救助流程和經(jīng)辦服務(wù)

（七）優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。加強(qiáng)部門協(xié)同，做好信息推送共享工作，將認(rèn)定后人員及時(shí)納入醫(yī)療救助范圍，精準(zhǔn)落實(shí)待遇，并做好信息反饋。提高信息共享效率，以困難人員信息共享當(dāng)月1日作為享受救助待遇的起始時(shí)間，以困難人員身份終止當(dāng)月月底作為救助待遇終止時(shí)間。下一步，探索將身份認(rèn)定之日到終止之日作為救助待遇享受時(shí)間，實(shí)現(xiàn)救助待遇無縫銜接。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（八）強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)。實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)山東省一體化大數(shù)據(jù)平臺(tái)推送下發(fā)的預(yù)警監(jiān)測(cè)人員信息，加強(qiáng)部門間信息共享、核查比對(duì)、預(yù)警信息推送，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。將符合條件的困難居民和職工及時(shí)納入救助范圍，確保應(yīng)助盡助。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（九）實(shí)行一體化經(jīng)辦服務(wù)。制定醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)；做好“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高服務(wù)便利性。采取靈活多樣的參保繳費(fèi)方式，確保救助人員應(yīng)保盡保；救助對(duì)象異地就醫(yī)備案、就醫(yī)結(jié)算，省域內(nèi)異地就醫(yī)的，報(bào)銷比例與本地一致。加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和醫(yī)?；鹗褂玫幕閷徍耍瑖?yán)厲打擊欺詐騙保等行為，確保基金安全高效，維護(hù)群眾合法權(quán)益。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、市稅務(wù)局配合）

（十）提高綜合服務(wù)管理水平。加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，救助對(duì)象因病住院治療時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院押金予以減免；因急診、特殊疾病等原因，無法在政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院的，可到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，相關(guān)費(fèi)用納入救助范圍。因特殊原因救助對(duì)象無法完成結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向醫(yī)保部門提出申請(qǐng)，符合條件的相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)保基金支付。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任，對(duì)救助對(duì)象應(yīng)優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，確需使用超目錄范圍的，應(yīng)履行患者知情同意制度。將救助對(duì)象醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核管理。（市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局分工負(fù)責(zé)）

六、建立多方參與的救助保障機(jī)制

（十一）發(fā)展壯大慈善救助。動(dòng)員社會(huì)力量，拓展籌資渠道，依托慈善和社會(huì)捐助等籌集資金，形成政府救助與慈善救助的有效銜接。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展。探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等資源，實(shí)施綜合保障。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局，青島銀保監(jiān)局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（十二）鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。組織開展職工醫(yī)療互助，對(duì)困難職工罹患重大疾病給予幫扶。支持發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索實(shí)施與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥及新型醫(yī)用耗材納入保障范圍；鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。引導(dǎo)多渠道籌集資金為困難居民和職工購(gòu)買定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。（市總工會(huì)、市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局，青島銀保監(jiān)局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

七、強(qiáng)化組織保障

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制，共同做好醫(yī)療救助與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)的有效銜接。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，健全市、區(qū)（市）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，積極引入社會(huì)力量參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)辦、掌辦等便民服務(wù)措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“小事不出村、大事不出鎮(zhèn)”，切實(shí)增強(qiáng)困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）加強(qiáng)部門協(xié)同。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好三重制度綜合保障。民政部門要做好特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員認(rèn)定，會(huì)同有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定，及時(shí)共享信息，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要做好資金支持保障。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門要提供靈活多樣的繳費(fèi)模式，做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象的監(jiān)測(cè)和身份認(rèn)定，加強(qiáng)信息共享。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。青島銀保監(jiān)局要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。

（三）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。各區(qū)（市）政府是實(shí)施困難居民醫(yī)療救助制度的責(zé)任主體，要根據(jù)測(cè)算的資金需求和上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金情況，足額安排本級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助資金，并納入年度預(yù)算。市財(cái)政統(tǒng)籌一般公共預(yù)算和福彩公益金對(duì)各區(qū)（市）給予適當(dāng)補(bǔ)助；拓寬籌資渠道，做大醫(yī)療救助基金池子；加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。

本通知自2023年1月1日起施行，2020年12月30日印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善困難居民醫(yī)療救助制度有關(guān)事宜的通知》（青政辦發(fā)〔2020〕24號(hào)）同時(shí)廢止。原執(zhí)行政策中與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

青島市人民政府辦公廳

2022年10月21日