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各區(qū)、市人力資源社會(huì)保障局，各有關(guān)單位：

為妥善解決工傷一至四級人員住院難、家庭負(fù)擔(dān)重及生活質(zhì)量低等問題，根據(jù)人力資源社會(huì)保障部等7部門印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)工傷康復(fù)事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》文件規(guī)定，在我市開展工傷一至四級人員傷養(yǎng)服務(wù)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、傷養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容和方式

（一）傷養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容

傷養(yǎng)服務(wù)包括工傷醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)。其中，工傷醫(yī)療服務(wù)包括工傷治療、康復(fù)（含推拿理療、肢體綜合訓(xùn)練等）服務(wù)；養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)包括健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、體檢及日常照護(hù)等服務(wù)。傷養(yǎng)服務(wù)具體內(nèi)容由傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷一至四級人員傷情和養(yǎng)老照護(hù)需求單獨(dú)確定。

（二）傷養(yǎng)服務(wù)方式

傷養(yǎng)服務(wù)方式包括居家傷養(yǎng)服務(wù)和住院傷養(yǎng)服務(wù)。其中，居家傷養(yǎng)服務(wù)主要上門為工傷一至四級人員提供問診、治療、康復(fù)、送藥和健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、體檢、日常照護(hù)等服務(wù)；住院傷養(yǎng)服務(wù)主要為入住傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)且符合住院條件的工傷一至四級人員提供治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、體檢、日常照護(hù)等服務(wù)。

二、申請傷養(yǎng)服務(wù)人員范圍條件、辦理流程及服務(wù)期限

（一）人員范圍條件

我市行政區(qū)域內(nèi)已參加工傷保險(xiǎn)且經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定為工傷一至四級的人員，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合特殊醫(yī)療依賴或一般醫(yī)療依賴條件的，可申請傷養(yǎng)服務(wù)。其中，特殊醫(yī)療依賴是指工傷致殘后必須終身接受特殊藥物、特殊醫(yī)療設(shè)備或裝置治療；一般醫(yī)療依賴是指工傷致殘后仍需接受長期或終身藥物治療。醫(yī)療依賴程度按照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘（GB/16180-2014）》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）辦理流程

1.提起申請。符合傷養(yǎng)服務(wù)條件的工傷一至四級人員，可向我市傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)提出申請，傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行綜合評估，制定個(gè)性化傷養(yǎng)服務(wù)方案并上傳工傷保險(xiǎn)傷養(yǎng)服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)。方案包括治療康復(fù)項(xiàng)目、服務(wù)方式和期限、費(fèi)用預(yù)算及預(yù)期傷養(yǎng)效果等內(nèi)容。

2.評審鑒定。市級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織工傷醫(yī)療康復(fù)專家對傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳的傷養(yǎng)服務(wù)方案進(jìn)行評審鑒定。專家評審鑒定所需費(fèi)用參照《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)山東省人力資源和社會(huì)保障廳山東省財(cái)政廳〈山東省勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)管理辦法〉的通知》（青人社字〔2021〕30號）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，從工傷保險(xiǎn)基金中列支。工傷醫(yī)療康復(fù)專家?guī)煊墒屑壣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組建。

3.簽訂協(xié)議。經(jīng)評審鑒定符合傷養(yǎng)服務(wù)條件的，工傷一至四級人員應(yīng)與傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂《傷養(yǎng)服務(wù)協(xié)議》，明確服務(wù)內(nèi)容和方式等。

4.提供服務(wù)。傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照評審鑒定確定的傷養(yǎng)服務(wù)方案，提供傷養(yǎng)服務(wù)。

（三）服務(wù)期限

工傷一至四級人員的傷養(yǎng)服務(wù)期限原則上每次不得超過6個(gè)月，屬特殊醫(yī)療依賴的，不得超過1年。傷養(yǎng)服務(wù)期滿后應(yīng)重新確定服務(wù)期限。

三、承辦傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件和程序

（一）準(zhǔn)入條件

符合以下條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請承辦工傷一至四級人員傷養(yǎng)服務(wù)業(yè)務(wù)：

1.同時(shí)具備工傷定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)；

2.設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科等科室，配備專業(yè)的醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師、護(hù)士及護(hù)工等人員，能夠滿足工傷一至四級人員治療（包括心理治療）、康復(fù)、養(yǎng)老照護(hù)等服務(wù)需求，且具有上門服務(wù)的能力；

3.具備完善的內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

4.設(shè)置專門的傷養(yǎng)服務(wù)區(qū)，配備專業(yè)的治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)設(shè)施。

（二）準(zhǔn)入程序

市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請承辦的機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，經(jīng)評估具備準(zhǔn)入資格的，與其簽訂《青島市工傷保險(xiǎn)傷養(yǎng)服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（以下簡稱《機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》）。承擔(dān)傷養(yǎng)服務(wù)的機(jī)構(gòu)在協(xié)議期間可同時(shí)從事工傷康復(fù)診療業(yè)務(wù)，符合規(guī)定的康復(fù)費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金支付。

四、傷養(yǎng)服務(wù)費(fèi)用結(jié)算辦法、保險(xiǎn)繳費(fèi)及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

（一）費(fèi)用結(jié)算辦法

1.工傷醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。工傷醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用據(jù)實(shí)支付。其中，居家傷養(yǎng)服務(wù)符合工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、住院服務(wù)設(shè)施（含醫(yī)療器械）及康復(fù)項(xiàng)目目錄的費(fèi)用（以下稱“四個(gè)目錄”），由工傷保險(xiǎn)基金限額據(jù)實(shí)支付，最高支付額度不得超過3000元/人/月（不包括藥品費(fèi)用）；住院傷養(yǎng)服務(wù)符合“四個(gè)目錄”的治療康復(fù)費(fèi)及住院伙食補(bǔ)助等費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付。

2.養(yǎng)老照護(hù)費(fèi)用。養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，由傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)每月按照以下標(biāo)準(zhǔn)與工傷一至四級人員本人據(jù)實(shí)結(jié)算。其中，居家傷養(yǎng)服務(wù)的，可按照500元/人/月以內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)結(jié)算；住院傷養(yǎng)服務(wù)的，根據(jù)完全不能自理、大部分不能自理、部分不能自理和無生活自理障礙等生活自理障礙程度，分別按照2600元/人/月、2100元/人/月、1600元/人/月和1100元/人/月以內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)結(jié)算。不足1個(gè)月的，按照養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的實(shí)際天數(shù)折算后據(jù)實(shí)結(jié)算。

工傷一至四級人員在傷養(yǎng)服務(wù)過程中，符合工傷醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，由傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；治療非工傷疾病所發(fā)生的費(fèi)用，通過基本醫(yī)保門診結(jié)算。已由所在傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保長期護(hù)理保險(xiǎn)的，其符合工傷醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用通過工傷門診結(jié)算。

? (二）基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

工傷一至四級人員在接受傷養(yǎng)服務(wù)過程中所發(fā)生的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)費(fèi)用原則上由個(gè)人承擔(dān)。按規(guī)定繳納補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，由承辦補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司（以下稱“商業(yè)保險(xiǎn)公司”）適當(dāng)給予養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)費(fèi)補(bǔ)助。

1.已參加基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)人員繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。已參加基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)人員的工傷一至四級人員選擇傷養(yǎng)服務(wù)的，可由傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)按照我市基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向商業(yè)保險(xiǎn)公司繳納補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)。商業(yè)保險(xiǎn)公司按照居家傷養(yǎng)300元/人/月（不足半個(gè)月按150元）、住院傷養(yǎng)服務(wù)1000元/人/月（不足半個(gè)月按500元）的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助給傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)。未參加基本工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)的，不享受傷養(yǎng)服務(wù)補(bǔ)助。

2.補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)實(shí)施前已參加工傷保險(xiǎn)的工傷一至四級人員繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)實(shí)施前的已參加工傷保險(xiǎn)的工傷一至四級人員選擇傷養(yǎng)服務(wù)的，可由工傷一至四級人員和傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，分別按照居家傷養(yǎng)50元/人/月、住院傷養(yǎng)200元/人/月的標(biāo)準(zhǔn)，向商業(yè)保險(xiǎn)公司繳納補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)。商業(yè)保險(xiǎn)公司按照居家傷養(yǎng)200元/人/月（不足半個(gè)月按100元）、住院傷養(yǎng)800元/人/月（不足半個(gè)月按400元）的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助給傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前，向商業(yè)保險(xiǎn)公司繳納補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)費(fèi)，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)于每月25日前將審核后的補(bǔ)助費(fèi)用撥付至傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)公司補(bǔ)助給傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，用于抵減工傷一至四級人員個(gè)人承擔(dān)的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)費(fèi)用。

五、管理、監(jiān)督及評

（一）規(guī)范管理

傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范傷養(yǎng)服務(wù)日常管理。建立一日清單制度，明確服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用和滿意度。依托工傷保險(xiǎn)傷養(yǎng)服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)行實(shí)名制管理，及時(shí)上傳傷養(yǎng)服務(wù)方案實(shí)施情況，規(guī)范傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。

? (二）強(qiáng)化監(jiān)督

市級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要采取日常抽查、遠(yuǎn)程監(jiān)管、滿意度調(diào)查等措施，對傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為實(shí)行事前提醒、事中監(jiān)管、事后核查等全流程監(jiān)督。每年對傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)履行《機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與費(fèi)用支付、解除協(xié)議等掛鉤。對當(dāng)年考核不合格或未開展傷養(yǎng)服務(wù)的，下年度不再與其簽訂協(xié)議，確保工傷保險(xiǎn)基金安全。

（三）動(dòng)態(tài)評估

傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)要建立傷養(yǎng)服務(wù)效果動(dòng)態(tài)評估機(jī)制，并在傷養(yǎng)服務(wù)期滿后對效果進(jìn)行評估。評估有效果且需繼續(xù)傷養(yǎng)服務(wù)的，制定傷養(yǎng)服務(wù)方案并上傳工傷保險(xiǎn)傷養(yǎng)服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)；無效果或不符合條件的，終止傷養(yǎng)服務(wù)。市級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)傷養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳的傷養(yǎng)服務(wù)效果評估意見，組織工傷醫(yī)療康復(fù)專家進(jìn)行評審鑒定。有效果且需繼續(xù)傷養(yǎng)服務(wù)的，繼續(xù)提供傷養(yǎng)服務(wù)；無效果或不符合條件的，退出傷養(yǎng)服務(wù)，切實(shí)提高工傷保險(xiǎn)基金使用效益。

本通知自2024年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。

青島市人力資源和社會(huì)保障局

2023年12月20日

（此件主動(dòng)公開）

（聯(lián)系單位：工傷保險(xiǎn)處）