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各區(qū)、市人民政府，青島西海岸新區(qū)管委，市政府各部門，市直各單位：
為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，提高門診保障水平，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號），結(jié)合我市實際，現(xiàn)對完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制提出以下實施意見。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，以人民健康為中心，堅持保障基本、平穩(wěn)過渡、統(tǒng)籌共濟，進一步優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)，完善現(xiàn)行門診保障政策和個人賬戶管理機制，實現(xiàn)門診醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高，形成門診與住院協(xié)同聯(lián)動的保障機制，推動醫(yī)療保障制度更加公平可持續(xù)。
（二）工作原則。堅持個人賬戶調(diào)整與門診待遇釋放同步，確?；鹪隽颗c門診待遇釋放相協(xié)調(diào)；堅持鼓勵基層首診并兼顧其他層級醫(yī)療機構(gòu)，逐步推動門診自由就醫(yī)，滿足參保職工多樣化門診保障需求；堅持推進門診支付方式改革，提高基金使用效益；堅持普通門診保障與門診慢特病保障協(xié)同推進，對適合納入普通門診保障的不再按照門診慢特病進行管理，逐步實現(xiàn)由病種保障向費用保障過渡。
二、完善門診共濟保障機制
（一）調(diào)整職工普通門診待遇支付政策。2023年1月1日起，參保職工可簽約一家醫(yī)療機構(gòu)實行普通門診定點就醫(yī)，簽約在基層（含一級）、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費分別按照75%、60%、50%比例予以報銷。其中，基層醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級、三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、800元。參保人年度內(nèi)變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計不超過800元。普通門診統(tǒng)籌2023年度最高支付限額暫定為1700元。參保職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定適時調(diào)整，2024年起，原則上控制在上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的5%左右，退休人員報銷比例提高5個百分點并適當(dāng)提高年度最高支付限額。
普通門診報銷范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、服務(wù)設(shè)施目錄和診療項目目錄（以下簡稱“三個目錄”）執(zhí)行。參保人異地就醫(yī)在不同級別醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用，參照本市支付政策執(zhí)行。
（二）加強基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診保障。簽約在基層醫(yī)療機構(gòu)的參保職工到本市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥的，合規(guī)費用按照就醫(yī)機構(gòu)普通門診相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。鼓勵符合條件的臨床檢驗中心、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等作為第三方服務(wù)提供機構(gòu)，為基層醫(yī)療機構(gòu)提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，增強基層門診保障可及性。
（三）完善職工門診慢特病保障。根據(jù)全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，統(tǒng)一我市基本病種名稱和認定標(biāo)準(zhǔn),將部分治療周期長、健康損害大、費用負擔(dān)重的疾病統(tǒng)一納入門診慢特病病種范圍，并動態(tài)調(diào)整。完善國家談判藥品的門診保障機制。根據(jù)基金承受能力和普通門診保障水平，通過門診保障機制轉(zhuǎn)換，對部分門診慢特病病種實現(xiàn)由病種保障向費用保障過渡。對日間手術(shù)和日間病房等參照住院醫(yī)保待遇結(jié)算。
（四）擴展門診用藥保障渠道。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，施行與定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的門診報銷政策，年度起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額合并計算。積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障支付范圍，發(fā)揮好醫(yī)保電子憑證在慢性病復(fù)診醫(yī)保線上支付的作用。
（五）同步完善居民醫(yī)保門診保障。2023年1月1日起，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”，報銷比例按照60%執(zhí)行。到2025年，居民普通門診報銷額度在2020年基礎(chǔ)上平均提高50%左右。進一步規(guī)范由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，惠及更多參保群眾，2025年門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。
（六）建立管用高效的門診費用保障支付機制。將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，建立門診費用統(tǒng)計分析制度。持續(xù)推進門診支付方式改革，對基層普通門診服務(wù)，實行按人頭付費為主的付費方式；對門診慢特病，實行按人頭付費、按病種付費等復(fù)合式付費方式；對不宜打包付費的門診費用，按項目付費。探索建立門診費用總額預(yù)算管理、按人頭付費管理以及按門診病例分組付費等多元支付方式。協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接，推進醫(yī)防融合，促進基層醫(yī)療服務(wù)體系完善。
（七）加強醫(yī)共體與公共衛(wèi)生政策聯(lián)動。鼓勵家庭醫(yī)生簽約，將城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體一定比例的專家號源、預(yù)約設(shè)備檢查等醫(yī)療資源交由家庭醫(yī)生管理支配，保障基層轉(zhuǎn)診就醫(yī)便利性。鼓勵緊密型醫(yī)共體發(fā)展，緊密型醫(yī)共體可作為整體簽約，參保人可在緊密型醫(yī)共體任意一家機構(gòu)普通門診就醫(yī)，按照不同級別醫(yī)療機構(gòu)享受普通門診統(tǒng)籌報銷。實施“三高共管、六病同防”，鼓勵參保人簽約在衛(wèi)生健康部門指定的“三高之家”“三高基地”“三高中心”，加強慢病管理。
三、改革職工醫(yī)保個人賬戶
（八）改進個人賬戶計入辦法。2023年1月1日起，調(diào)整我市在職職工個人賬戶計入比例，35周歲以下、35周歲（含）至45周歲以下、45周歲及以上分別按照本人參保繳費基數(shù)計入2%、2.1%、2.5%；退休人員個人賬戶計入政策保持不變。2024年1月1日起，在職職工個人賬戶計入比例統(tǒng)一按照本人繳費基數(shù)的2%計入；退休人員個人賬戶實行定額管理，其中70周歲以下退休人員按照2023年度統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%計入，70周歲及以上退休人員按照2.5%計入。在2023年度基本養(yǎng)老金平均水平數(shù)據(jù)公布前，暫按2022年度平均水平按比例計入，待2023年相關(guān)數(shù)據(jù)公布后予以補足。在職轉(zhuǎn)退休的職工，從次月起個人賬戶按退休人員標(biāo)準(zhǔn)劃入。
國家、省另行出臺相關(guān)規(guī)定的，從其規(guī)定。
（九）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用：包括參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
（十）加強門診共濟監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟保障相適應(yīng)的基金管理制度和稽核檢查機制，落實定點醫(yī)藥機構(gòu)主體責(zé)任。加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的管理審核，防止個人賬戶資金違規(guī)使用。嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)過度診療、不合理用藥，參保人利用職工醫(yī)保個人賬戶、普通門診報銷額度、借用他人醫(yī)保卡等套取騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為和問題，確?；鸢踩咝?、合理使用。完善門診就醫(yī)服務(wù)監(jiān)控分析機制，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
四、做好組織實施工作
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保職工的切身利益，政策性強，社會影響面廣，各區(qū)（市）要高度重視，提高站位，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。
（二）強化部門協(xié)同。各相關(guān)部門要密切配合，形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)保部門牽頭做好完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制工作；財政部門配合做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理工作；衛(wèi)生健康部門加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為；市場監(jiān)管部門加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。
（三）積極宣傳引導(dǎo)。各級、各有關(guān)部門要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，充分宣傳完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
青島市人民政府辦公廳
2022年9月12日
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