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（2014年9月17日青島市人民政府令第235號(hào)公布根據(jù)2020年8月23日《青島市人民政府關(guān)于修改和廢止部分市政府規(guī)章的決定》第一次修訂根據(jù)2021年4月9日《青島市人民政府關(guān)于修改和廢止部分市政府規(guī)章的決定》第二次修訂 2023年1月5日青島市第十七屆人民政府第19次常務(wù)會(huì)議修訂通過）

第一章 ?總 ?則

第一條??為了規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，保障參保人員享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條??本市行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、繳費(fèi)、待遇、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動(dòng)，適用本辦法。

本辦法規(guī)定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條 ?本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的原則，遵循保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

第四條??本市根據(jù)國(guó)家、省規(guī)定建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、大病保險(xiǎn)制度，并與醫(yī)療救助等各類醫(yī)療保障制度相銜接，滿足參保人員多層次的醫(yī)療保障需求。

第五條??市、區(qū)（市）人民政府將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，加大對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度改革，逐步提高參保人員的社會(huì)醫(yī)療保障水平。

區(qū)（市）人民政府、鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）按照規(guī)定做好本轄區(qū)內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第六條 ?醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。

發(fā)展改革、教育、公安、民政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、退役軍人、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、大數(shù)據(jù)、稅務(wù)、工會(huì)、殘聯(lián)、慈善總會(huì)等有關(guān)部門和單位，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第二章 ?參保與繳費(fèi)

第七條??本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個(gè)體工商戶（以下稱用人單位）及其在職職工和退休（職）人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下稱靈活就業(yè)人員），可以按照本市規(guī)定參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納，其中，用人單位以本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)繳納，在職職工以本人工資為繳費(fèi)基數(shù)由所在單位代扣代繳，靈活就業(yè)人員按照個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)繳納。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。

第九條??下列人員參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）具有本市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童，以及其他具有本市戶籍未滿十八周歲的少年兒童（以下稱少年兒童）；

（二）駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生（以下稱大學(xué)生）；

（三）其他具有本市戶籍且不屬于職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的成年居民（以下稱成年居民）。

持有有效居住證的非本市戶籍人員，可以按照規(guī)定參照前款人員參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十條??居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病保險(xiǎn)費(fèi)）按照成年居民、少年兒童、大學(xué)生分別確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由個(gè)人按年度繳納，財(cái)政予以補(bǔ)貼。其中，成年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行一檔、二檔分檔繳費(fèi)。

享受最低生活保障待遇家庭參保人員、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、特困人員的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政給予全額補(bǔ)貼，其中成年居民按照一檔標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼。低保邊緣家庭參保人員、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象、重度殘疾人的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政補(bǔ)貼50%。

第十一條 ?居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支等情況確定，并適時(shí)調(diào)整。

具備條件的區(qū)（市）人民政府、鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織可以對(duì)居民個(gè)人繳費(fèi)給予資金扶持。

第十二條??居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以按照以下方式繳納：

（一）成年居民和未入學(xué)（含學(xué)前教育機(jī)構(gòu)）的少年兒童，由區(qū)（市）人民政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村（居）民委員會(huì)負(fù)責(zé)代收；

（二）大學(xué)生和已入學(xué)（含學(xué)前教育機(jī)構(gòu)）的少年兒童，由其所在學(xué)校、學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收。

區(qū)（市）人民政府可以結(jié)合本地實(shí)際，確定代收方式。

第十三條 ?居民個(gè)人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照年度收繳，每年9月至12月為下一年度居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期。

第三章 ?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金

第十四條??社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)資金組成，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。來源包括：

（一）用人單位和個(gè)人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼資金；

（三）社會(huì)捐贈(zèng)的資金；

（四）利息收入；

（五）其他合法收入。

第十五條??社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照職工和居民分別建賬、分賬核算。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶；居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶。

第十六條??用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照規(guī)定計(jì)入個(gè)人賬戶。靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 ?個(gè)人賬戶用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，滾存積累、超支不補(bǔ)，可以按照規(guī)定繼承。參保人員離開本市的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定將參保人員個(gè)人賬戶資金余額轉(zhuǎn)移到其本人的銀行金融賬戶。

第十八條??大病保險(xiǎn)資金來源：

（一）職工大病保險(xiǎn)資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)總額0.2%的標(biāo)準(zhǔn)，按月從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；另一部分按照每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)，按月從參保人員個(gè)人賬戶中代扣;

（二）居民大病保險(xiǎn)資金，按照不超過當(dāng)年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額10%的比例，從居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。

第十九條??社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第二十條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算草案編制、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算給付、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算和個(gè)人賬戶記錄、管理等工作。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)會(huì)同稅務(wù)部門編制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入預(yù)算草案。

第二十一條??醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，審核醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政監(jiān)督和基金預(yù)決算草案的審核。

審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和結(jié)余的情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第二十二條 ?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，定期向社會(huì)公開社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十三條??社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，由市、區(qū)（市）財(cái)政給予補(bǔ)貼。

第四章 ?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十四條??社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、大病保險(xiǎn)待遇。

一個(gè)年度內(nèi)，職工和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元；大病保險(xiǎn)資金最高支付限額為60萬元。

第二十五條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍（以下稱統(tǒng)籌支付范圍），應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和省關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。

第二十六條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元，社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按照一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

參保人員住院治療，在一個(gè)年度內(nèi)第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100元執(zhí)行。

參保人員門診慢特病治療，在一個(gè)年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門診慢特病參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)減免。

第二十七條??參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，年度累計(jì)在4萬元以下的部分，退休（職）前支付比例分別為90%、88%、86%，退休（職）后支付比例分別為95%、94%、93%；年度累計(jì)4萬元以上的部分，退休（職）前統(tǒng)一支付比例為95%，退休（職）后統(tǒng)一支付比例為97%。

（二）居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%，二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為85%、75%、55%，少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。

第二十八條??建立門診慢特病保障制度，設(shè)立限額和非限額管理病種，實(shí)行病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)醫(yī)療。一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診慢特病治療，在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為88％、86％；在一級(jí)、社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為92%。

（二）居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診慢特病治療，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為80％、70％、65％，二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為80％、65％、60％，少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%；在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例按照一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的一級(jí)或者社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

第二十九條??建立門診統(tǒng)籌保障制度，實(shí)行定點(diǎn)簽約、限額管理。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中的大學(xué)生支付比例為80%，暫不設(shè)年度最高支付限額；其他居民支付比例為60%，一檔繳費(fèi)的成年居民年度最高支付800元，二檔繳費(fèi)的成年居民以及少年兒童年度最高支付600元。

第三十條??鼓勵(lì)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供健康與慢性病管理服務(wù)。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會(huì)同衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第三十一條 ?參保人員因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及少年兒童和大學(xué)生因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康、公安、民政等部門制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第三十二條??享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童，其住院醫(yī)療、門診慢特病醫(yī)療、意外傷害門診醫(yī)療的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在本辦法支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。

第三十三條 ?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的下列費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)資金支付范圍：

（一）符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）符合統(tǒng)籌支付范圍、個(gè)人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）乙類藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個(gè)人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十四條??參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的、符合本辦法第三十三條規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）本辦法第三十三條第（一）項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員支付比例為90%；居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，一檔、二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為80%，少年兒童、大學(xué)生支付比例為85%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付40萬元。

（二）本辦法第三十三條第（二）、第（三）項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員支付比例為75%；一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為65%，二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為62%，少年兒童和大學(xué)生支付比例為70%。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人員的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員支付比例為75%；一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為70%，二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為65%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬元。

職工和居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1.5萬元和1.8萬元。根據(jù)大病保險(xiǎn)資金收支情況，并參考城鎮(zhèn)職工社會(huì)平均工資、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，適時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十五條??參保人員因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長(zhǎng)期護(hù)理的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定評(píng)估后，根據(jù)參保人員的失能狀況和護(hù)理方式確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。

第三十六條??參保人員在境內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或者在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診和搶救費(fèi)用，按照異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

第三十七條??職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員累計(jì)繳費(fèi)年限男滿25年、女滿20年的，退休（職）后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。累計(jì)繳費(fèi)年限含基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限，視同繳費(fèi)年限具體認(rèn)定參照養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定確定。

參保人員達(dá)到法定退休年齡、未達(dá)到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，可以按照規(guī)定一次性繳費(fèi)后，從辦理補(bǔ)繳次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；也可以繼續(xù)按月繳費(fèi)至最低繳費(fèi)年限，期間按照在職人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員繳費(fèi)年限不滿，未按照前款規(guī)定辦理一次性補(bǔ)繳或者延長(zhǎng)繳費(fèi)的，退休（職）后不享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，可以按照規(guī)定參加本市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三十八條??參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并按照規(guī)定在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。

新入學(xué)的大學(xué)生按照規(guī)定及時(shí)參保、繳費(fèi)的，自入學(xué)起享受居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。成年居民和少年兒童的參保、繳費(fèi)和待遇支付，按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十九條??參保人員不得同時(shí)享受本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也不得同時(shí)享受本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第五章 ?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理與監(jiān)督檢查

第四十條??社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。醫(yī)療保障部門會(huì)同有關(guān)部門制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理有關(guān)規(guī)定，在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)療保障協(xié)議管理、考核等工作。

第四十一條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善內(nèi)部管理制度，明確社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，確定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職工作人員，做好本單位社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和實(shí)時(shí)監(jiān)控要求，配備必要的信息管理系統(tǒng)，遵守社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時(shí)上傳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用等相關(guān)信息。

第四十二條??市衛(wèi)生健康部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療保障、財(cái)政等部門制定分級(jí)診療辦法，實(shí)行基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診。

第四十三條??參保人員按照規(guī)定享有各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有權(quán)查詢個(gè)人參保信息、待遇記錄，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)享有知情權(quán)，對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用享有知情權(quán)和選擇權(quán)。

參保人員應(yīng)當(dāng)遵守社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，及時(shí)足額繳納個(gè)人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)按照規(guī)定如實(shí)提供個(gè)人相關(guān)信息，并支付個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

第四十四條??參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥實(shí)行即時(shí)結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定結(jié)算。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，實(shí)行以按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)為主，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門診疾病按人頭和病種付費(fèi)相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

第四十五條??單位和個(gè)人不得有下列行為：

（一）偽造戶籍、學(xué)籍、勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人資料參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；

（二）冒用、偽造他人的醫(yī)療保障憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥；

（三）偽造、變?cè)炱睋?jù)或者有關(guān)證明材料騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（四）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（五）變賣由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項(xiàng)目，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出；

（六）使用個(gè)人賬戶資金支付日用品、食品等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的費(fèi)用或者套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金；

（七）其他違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第四十六條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制統(tǒng)籌支付范圍外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：

（一）無正當(dāng)理由拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)；

（二）未經(jīng)參保人員或者家屬同意，使用統(tǒng)籌支付范圍外藥品，或者提供統(tǒng)籌支付范圍外診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施；

（三）將應(yīng)當(dāng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)；

（四）使用參保人員個(gè)人賬戶資金支付日用品、食品等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的費(fèi)用或者套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金；

（五）無正當(dāng)理由拒絕實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不為參保人員提供結(jié)算單據(jù)；

（六）采取掛床住院、疊床住院、虛假住院等手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金;

（七）將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，或者通過串換藥品、診療項(xiàng)目等手段將非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；

（八）擅自將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用，或者將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交由非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理；

（九）超出本機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)范圍提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（十）偽造、變?cè)灬t(yī)療文書、財(cái)務(wù)賬目、藥品（醫(yī)用材料）購(gòu)銷憑證等材料騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（十一）違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等，為參保人員提供過度或者無關(guān)的檢查、治療，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；

（十二）違反藥品或者醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格管理規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（十三）其他違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第四十七條??醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

第四十八條??醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)規(guī)章等情況的監(jiān)督檢查，并有權(quán)調(diào)閱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療文書以及財(cái)務(wù)管理、藥品和醫(yī)用耗材管理等有關(guān)材料。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員以及其他相關(guān)單位、人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供，不得偽造、變?cè)旎蛘唠[匿。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定定期向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用等相關(guān)信息，接受社會(huì)監(jiān)督。

第四十九條??醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門應(yīng)當(dāng)建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為查處的溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，按照各自職責(zé)做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理工作。

第五十條??醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督電話和投訴信箱，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息予以保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

第五十一條??完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)，在確?；鸷托畔踩那疤嵯拢刖哂匈Y質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。

第六章 ?法律責(zé)任

第五十二條??違反本辦法規(guī)定的行為，法律法規(guī)規(guī)章已經(jīng)規(guī)定法律責(zé)任的，從其規(guī)定。

第五十三條??醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章 ?附 ?則

第五十四條??國(guó)家、省對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、繳費(fèi)、待遇等另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第五十五條??鼓勵(lì)有條件的區(qū)（市）、用人單位和個(gè)人在參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或者參加由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判團(tuán)購(gòu)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以使用個(gè)人賬戶資金支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第五十六條??本辦法所稱年度為每年1月1日至12月31日。

本辦法所稱社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)醫(yī)療保障部門審定,與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病等醫(yī)療服務(wù)的鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五十七條??本辦法自2023年3月1日起施行。